腰椎间盘突出症的非手术治疗（丙）
一、基础知识
I、脊神经腰段解剖。
1.脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。
2.腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。
3.内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺阻滞L1～3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。
4.外侧支（见图）较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。临床上出现的臀上皮神经痛与如下因素有关。
①臀上皮神经行程较长、曲折较多，行程过程中相对固定于筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。当沿途肌肉受损伤和痉挛时，该神经很容易受牵连，特别是在髂嵴处，由于躯干的屈伸、转动幅度及受力较大，极易损伤。故此处是临床上多数臀上皮神经损伤的发生地。
②臀上皮神经的骨纤维管部，在慢性损伤发生过程中，可出现一系列病理变化如无菌性炎症、管内光滑程度降低（或变形、缩窄）等，导致神经纤维在管内运动时，受到刺激而产生顽固性疼痛或异感。
③腰后三角大部被脂肪组织所填充，臀部的脂肪被较大的纤维隔所固定，臀上皮神经出骨纤维管后，在浅筋膜层行走于神经纤维鞘内。当和神经相邻的脂肪因外力作用被挤出脂肪纤维格，或由于老年性退行性皮下脂肪萎缩发生结构改变时，容易造成脂肪球嵌顿、压迫神经而产生疼痛。
④腰背筋膜后层大多数由横行纤维组成，少量纵行纤维止于髂嵴后缘和竖脊肌腱膜。因此能承受横行的力较大，承受纵行的力小。当暴力作用时，筋膜在髂嵴的止点处易撕裂。而臀上皮神经恰在此筋膜和髂嵴缘之间穿过。神经可在这些撕裂处移位而受到卡压。
⑤当出现顽固性臀上皮神经痛，经腰椎及局部治疗效果不佳时，不应忽视下位胸椎病变的可能，特别要注意检查T1～2。臀上皮神经痛是临床上常见的脊神经后支痛，了解上述解剖关系，对其诊断治疗具有重要意义。在L2～5棘突外侧3.5～4cm处可阻滞L1～4后支外侧支。进针深度约为4～5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3～4cm，可阻滞L3后支的外侧支。
II、腰神经与疼痛的关系。
1.腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。
2.脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近2~3个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。
3.大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。
二、软组织疼痛评估
I、棘突周围病变
1. 棘突滑囊炎：（继发）触压痛有波动感；
2. 多裂肌损伤：棘突下缘有压痛；
3. 迴旋肌损伤：棘突旁压痛，4. L3以上更明显；
5. 棘上韧带损伤；
6. 棘间韧带损伤。
II、关节囊周围病变
1. L3以上棘突旁开2 cm，L4、L5 2.5cm处有深压痛；
2. 通常为多裂肌，迴旋肌起点处损伤;
3. 乳付突韧带损伤卡压脊N后内支。
III、横突病变
由于第三腰椎横突特别长，且水平位伸出，附近有血管、神经束经过，有较多的肌筋膜附着。第三腰椎以上主要为腰方肌损伤，髂腰韧带损伤指腰四、五横突处。临床以治疗腰三横突为多见。针刀找到末端时，要注意将针刀向外上方铲切。以防损伤横突下动脉出现血肿。
IV、肌肉起止点病变
1. 骶棘肌起止点病变
2. 腰髂肋肌起止点病变
V、臀上皮神经卡压病变
由T12—L3的脊神经后外支的皮支组成。在深筋膜下段成一钝角转折，向下外走行，穿出皮下浅筋膜，跨越髂嵴，经骨纤维管进入臀筋膜。有多支分布。通常在骶棘肌外缘与髂嵴交界处卡压多见。
VI、腰背筋膜病变
腰骶部筋膜病变在棘突周围可触及有磨沙感。针刀扇形铲切或用拨针治疗效果好。
二、诊断
诊断急、慢性发作的腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节。无下肢感觉、反射及肌力异常。腰椎影像学检查无明显异常，有时可见生理弯曲改变及椎体旋转现象。可有或无腰部受伤史。有时继发于腰椎间盘术后、椎体压缩性骨折。排外内脏性疾病导致腰痛的因素。在主诉痛区上方2～3脊椎处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、痛侧横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干跨过下位椎体横突的体表投影点。临床上主要应与腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部裂（见图）、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、内脏源性腰痛、肿瘤等疾病相鉴别。
三 治疗
最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。
I、腰部脊神经后支阻滞术
完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关节病变等引起的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。
常用神经阻滞消炎镇痛液组成：0.5%～1%利多卡因5～10ml，内含维生素B120.5~1mg、糖皮质激素如氢化泼尼松25mg或得宝松7mg等，如患者合并糖尿病、高血压等，可将上述配方中的糖皮质激素制剂用赖氨酸阿司匹林复盐（来比林0.9或阿沙吉尔0.9）替代。
穿刺前应仔细阅读腰部正位、侧位及斜位X线片（要求等大X线片），精确测量、定位横突根部的各项参数，以确定后支位置及体表投影。如前所述，大体上在横突背面可以找到外侧支，在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到后支主干。
临床上定位方法如下：平L2~4棘突向外2~5cm，可分别阻滞L1~3后支的内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近，可分别阻滞L4~5后支的内侧支。平L2~5棘突向外3.5~4cm，可分别阻滞L1~4后支的外侧支。进行上述阻滞时，深度为4~5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3~4cm，可阻滞L5后支的外侧支。选用7号10cm长穿刺针，垂直于皮肤穿刺，针到位时，患者常主诉在疼痛区域内有放散痛感或酸胀感，有时形容有水流流过。回抽无血及脑脊液后，缓慢注入消炎镇痛液5～10ml。注药后患者多立即感到病侧腰骶部轻松，局部肌肉明显较治疗前放松。若穿刺困难，应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损伤。一般消炎镇痛液治疗，每周一次，经过1～3次治疗后可获得较满意疗效。
II、椎间孔脊神经后支主干阻滞术
椎间孔脊神经后支主干阻滞术脊神经后支主干长约0.5～1cm，L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L 1～3 脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。 主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，此时应选择后支主干阻滞术。
患者可取侧卧位或俯卧位，腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表定位。一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧3～3.5cm处。常规皮肤消毒后，用7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为3～4cm，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25°、向内20°继续进针，寻找横突根部上缘。穿刺到位时，患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液8～10ml。每周一次，2～3次为一疗程。穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过1～1.5cm时，则形成脊神经根（包括前、后支）阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。如果病灶在侧隐窝部位则脊神经根就会受到刺激，多出现前、后支区域疼痛，但有时也可仅表现为后支痛。此时可行侧隐窝穿刺进行神经阻滞，通常5ml消炎镇痛液即可阻滞3～5个阶段的单侧脊神经根。
III、神经毁损或切除术
对于一些顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考虑进行神经毁损或切除术。常用的方法有：应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段毁损或手术切除病变脊神经后支，多可取得较为稳定的镇痛效果。神经破坏性治疗应在X-线或CT引导下进行，严防破坏性治疗侵及脊神经前支而造成下肢运动麻痹等严重后果。
IV、局部痛点阻滞
局部痛点阻滞可缓解局部肌肉紧张及疼痛，有时可收到显著效果。成功的关键在于要注射到位，多数病人可具体讲出“病变”的具体地方，此为注射之靶位，可引出较强的“针感”。可进行多处注射，消炎镇痛液配方中的局部麻醉药宜用低浓度，如用0.25%～0.5%的利多卡因即可。本方法常需反复注射，除疼痛急性发作期并用糖皮质激素外，在疼痛慢性期治疗，可单用局麻药加维生素B12，也可合并应用来比林等。
V.物理治疗
物理治疗适当的物理疗法对脊神经后支性疼痛有效。可有效改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痉挛状态，促进血液循环，加快病灶炎性代谢产物的清除。有些治疗如激光或超激光，照射神经根干时可产生部分神经阻滞效果。特别适应于年老体弱、药物过敏的患者使用。常用的方法有：经皮神经电刺激疗法（Transcutaneous electrical nerve stimulation TENS）、韩氏经皮穴位及神经刺激疗法（Han`s acupoint and nerve stimulator HANS）、经皮穴位电刺激疗法（Silver spike point electro therapy SSP）、直线偏振光近红外线、激光等，与神经阻滞疗法合用效果更好。
VI.枝川疗法
枝川疗法应用低浓度糖皮质激素生理盐水溶液，进行患者体壁痛性肌硬结注射，治疗疼痛等症状的方法。枝川注射液配方，在10ml生理盐水中加入地塞米松0.3mg。注射前应对患者进行详细查体，特别是要查清疼痛区域与疼痛触发点地关系，将枝川注射液仔细地注射到肌硬结周围。每处用量1ml，可行多点注射，每周2～3次。注射后进行局部按摩，以利药物扩散。若进行小范围的注射，如关节、肌腱、腱鞘等部位，可适当增加激素浓度（1ml生理盐水中加0.3mg地塞米松）。枝川疗法作为一种疼痛的对症疗法具有广泛的适应症，在明确诊断的前提下，各种疼痛的治疗均可应用。
VII.其他
疼痛急性发作期，要注意卧床休息。可配合消炎镇痛药物、神经营养药物等进行治疗。常用的药物有：凯扶兰25mg、2～3次/日，莫比可7.5mg、1次/日，腺苷辅酶B12 0.5mg、3次/日，弥可保1mg、3次/日，神经妥乐平8U、2次/日。针灸、局部热敷等，对缓解腰部肌肉痉挛、减轻疼痛有积极意义。疼痛缓解期应注意腰部保健，避免着凉、过劳，改变不良生活、工作习惯，如长时间座位，加强腰背肌锻炼等，可在一定程度上防止疼痛发作。