一文读懂肺癌放疗应用策略：把握放疗剂量、顾好不良反应、选对适用人群 | 2020全球肺癌关注月
在肺癌人群中，如何用好放疗这把武器？专家给你一文理清
放疗是肺癌的重要治疗手段之一，其对局部肿瘤的杀伤能力高，疗效立竿见影。在肺癌不同临床分期（早、中、晚期）中，放疗的治疗时期和扮演角色如何？此外，放疗引起的不良反应如何预防和处理？正值2020全球肺癌关注月，医学界肿瘤频道特邀上海市胸科医院放疗科副主任余雯教授分享肺癌放疗的应用策略。
余雯教授视频
余雯教授：肺癌主要分为两大类：
①非小细胞肺癌（NSCLC）：国内外指南提到，在NSCLC的不同阶段中，放疗都有参与的作用。
在早期患者中，对于因其他原因（如严重的心脏疾病、肺功能不佳）导致无法耐受或拒绝手术的人群，立体定向放疗（SBRT）是手术的标准替代选择。
对于局部晚期（III期）NSCLC，尤其是肺尖部肿瘤（侵犯胸壁或神经、血管较丰富）患者，直接手术难度较高，这时可以通过新辅助放疗+化疗来缩小肿块，减低手术难度和风险。另外，手术后发现有残留病灶的患者，可以进行进一步放疗。对于因纵膈淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移或侵犯邻近重要脏器的不可手术切除局部晚期NSCLC患者（部分IIIA期-N2、IIIB期和IIIC期），同步放化疗是标准治疗方式。
对于晚期NSCLC，既往我们认为放疗仅能作为骨转移、脑转移、肾上腺转移等的姑息性治疗，不过近期有越来越多的研究显示，晚期寡转移（转移灶数目不超过5个）患者经系统性药物治疗有效时，在转移灶或原发灶加上放疗，能够为患者带来较好的疾病控制时间和延长生命时间。
②小细胞肺癌（SCLC）：SCLC可分为局限期和广泛期。
对于局限期SCLC，我建议胸部放疗要尽早加入到治疗方案中。脑预防性放疗可减少一半的脑转移发生率。
对于广泛期SCLC，化疗是患者的治疗基础。在化疗有效的情况下，通过局部的放疗也能够为患者带来获益。
余雯教授：这十几年来，肺癌放疗最重要的技术就是立体定向放疗（SBRT）。这项放疗技术通过不同方向的射线，聚焦在较小的肿瘤病灶集中式、高剂量照射，拥有“快、准、狠”三个优点。
①快：与普通放疗的1个多月治疗周期相比，SBRT只需要1个多星期就能完成治疗。
②准：在每次SBRT治疗前，我们都会先给患者进行三维的验证，确保所照射的范围为肿瘤病灶再开始治疗，因此SBRT对靶病灶的治疗定位非常精准，对周边正常组织实现更好的保护。
③狠：SBRT单次照射剂量较高，可以达到7-8Gy、甚至达到10 Gy以上，总的可达到消融毁损级的生物等效剂量，可以有效地破坏肿瘤细胞。而常规放疗的每次剂量为1.8-2Gy。
余雯教授：肺癌患者接受放疗最常见的不良反应是放射性食管炎，是由放射线对食管黏膜的照射损伤引起。放射性食管炎的发生一般是在胸部放疗开始后2周左右，常见症状为吞咽不适感（吞干东西困难、吞口水有点痛），严重程度会随着放疗剂量的增加而加重。不过，我们可以通过药物（抗生素、激素）进行干预来缓解症状，而这些症状在放疗结束后也会逐渐消退。
其次，放疗常见的不良反应还有放射性皮炎，症状为发红、色素沉着等。
另外，放疗引起的放射性肺炎是大家比较关心的不良反应，但是在较好地控制正常肺的受照射体积和剂量的情况下放射性肺炎发生率并不高，且多为轻度无症状的，严重放射性肺炎的发生率仅约为10%-15%，主要症状为反复发热、气急、咳嗽等。
余雯教授：我们可以从两个方面去探讨这个问题——医生和患者层面。
①从医生层面，首先我们要对患者进行很好的筛选，注意患者既往是否有基础性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺炎等）、是否使用过容易引起肺纤维化的化疗药物（如吉西他滨等）、是否使用过免疫治疗药物并已经出现免疫性肺炎。其次，我们在制定放疗计划时要重点考虑病灶范围是否过大、所接受的放射剂量是否过高，事先评估并控制好正常肺组织的剂量限制。第三、我们要考虑在放疗同期使用的化疗药物增敏作用。第四、医生需要及时关注患者的情况变化，对肺损伤进行及时处理。
②从患者层面，在放疗期间和放疗后的一段时间内要注意气温冷暖的变化，及时添加衣物或减衣，避免感冒。若出现咳嗽、气急、发热等症状，应该及时汇报给医生，以便及时处理。
余雯教授
上海市胸科医院放疗科副主任
副主任医师，硕士生导师
复旦大学肿瘤学博士
美国MD Anderson Cancer Center访问学者
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会青年委员，上海市医师协会肿瘤放疗分会委员兼秘书，中国肿瘤防治联盟上海市食管癌专业委员会委员，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员，上海市医学会肿瘤放射治疗青委会委员 ，上海市女医师协会肺癌专业委员会常委
主持国家自然科学基金及上海市科委项目，入选上海市浦江人才计划
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：愈顺