周末分享：先君温病笔记（42）湿热辨治·中焦篇

【原文】湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉，人参泻心汤加白芍主之。

【注释】湿在上焦，若中阳不虚者，必始终留于上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或误伤于药，其势必致内陷。湿之中人，首如裹，目始蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪入于包络谵语神昏有间。里虚故用人参以护里阳，白芍以护阴，湿陷于里，故以干姜、枳实以辛通；湿中兼热，故以芩连之苦降，此邪已陷，其势不可以还表，法用通降，从里治也。

人参泻心汤

人参、干姜白芍各一钱，枳实一钱，黄芩、黄连各钱半。

【原文】湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。

【注释】此邪自上焦来，还从上焦去法也。邪自上来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微辛微苦以开上；山栀轻实而苦寒以清热；香豉、郁金、降香化中上之浊秽以开郁。上条以下焦为邪之路，此条以上焦为邪之岀路，故轻；以下三焦均受者，用分消。

三香汤

括蒌皮、桔梗、黑山栀各二钱，枳壳、郁金、降香各二钱，香豉一钱。

【原文】吸受秽气，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先与芳香通神利窍，安宫牛黄丸，继用淡渗分消茯苓皮汤。

【注释】此证表里经络脏腑俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急用牛黄丸宣窍清热而护神明，但牛黄丸不能分消湿浊，故继以茯苓皮汤。

茯苓皮汤

茯苓皮、生薏仁各四钱，猪苓、腹皮各三钱，白通草一钱、竹叶一钱。

【按】此证与方未能中窍，今拟杏仁、秦艽、法夏、赤苓、藿香、滑石。

【原文】阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤。

【注释】按：金匮橘皮竹茹汤乃胃虚受邪之治，今治湿热壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，改用柿蒂。按：柿成于秋，得阳明燥金之主气，其形多方，他果未有，故治肺胃之病有独胜，蒂为柿之归束处，凡花皆散，子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之，治逆呃之能事毕矣。按：草木一身，芦与蒂为升降之门户，载生气上升芦，受阴精归藏者，蒂也。格物者，不可不于此处会心也。

新制橘皮竹茹汤

橘皮、竹茹各二钱，柿蒂七个，姜汁三匕。

有痰火加竹沥、瓜霜；有瘀血加桃仁。

【原文】三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

【注释】此条与茯苓皮汤条同为三焦均受，彼以分消为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。

一加减正气散

藿香、厚朴、杏仁、茯苓皮、茵陈各一钱，神曲、麦芽各钱半，陈皮、腹皮各一钱。

【按】正气散，本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法，去原方之紫苏、白芷，无须发表也；去甘桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也，只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓皮、大腹皮泻湿满，加杏仁和肺与大肠之气；神曲、麦芽升降脾胃之气；茵陈宣湿郁而动生发之气；藿香但用梗，取其走中不走外也；茯苓但用皮，以诸皮皆凉，苓皮泻湿满而独胜也。

【原文】湿郁三焦，脘闷便溏，身痛舌白，脉象蒙糊，二加减正气散主之。

【注释】上条中焦病重，以升降中焦为要，此条脘闷便溏，中焦证也；身痛舌白，脉象蒙糊，则经络证矣。故加防己急走经络之湿郁，以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热中蒸变而成，能化蕴酿之湿热而蒸变脾胃之气也。

二加减正气散

藿香梗、茯苓皮、木防己、生薏仁各二钱，大豆黄卷一钱，陈皮一钱，通草钱半，厚朴一钱。

【原文】秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

【注释】前两法一以升降为主，一以急宣经络为主，此则以舌黄之故，预知其内已化热而身亦转热矣，故加杏仁以利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛凉而淡，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。

三加减正气散

藿香、杏仁、茯苓皮各二钱，滑石四钱，厚朴二钱，广皮一钱。

【原文】秽湿着里，邪阻气机，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。

【注释】以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、查肉、神曲急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。

四加减正气散

藿香梗二钱，茯苓二钱，厚朴、神曲各一钱，广皮一钱，草果一钱，楂肉四钱。

【原文】秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。

【注释】秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泻而知脾胃俱伤，故加大腹皮以运脾气；谷芽开胃气也。以上二条，应入前寒湿类中，以同为加减正气散法，欲学者知化裁古法之妙，故列于此。

五加减正气散

藿香梗、广皮钱半，茯苓二钱，厚朴一钱，腹皮钱半，谷芽一钱，苍术一钱。

【原文】脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证；徒清热，则湿不退；徒祛湿，则热愈炽，黄芩滑石汤主之。

【注释】脉缓身疼，有似中风，但脉不浮，舌滑而渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解而热不复作，今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也；外复感时令之湿，经络亦同于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之，发表则诛伐无过之表阳，伤而成痉；攻里乃脾胃之阳伤而成洞泄寒中，故必转坏证也。湿热两伤不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。

黄芩滑石汤

黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓各二钱，腹皮一钱，蒄仁、通草各一钱。

【原文】阳明温病。呕而不渴，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。

【注释】呕而不渴，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓汤逐其饮而呕自止；呕而兼痞，热邪内陷与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心汤去参姜甘枣之补中，加枳实生姜之宣胃也。

小半夏加茯苓汤

半夏、茯苓各六钱，生姜四钱。

半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜

半夏六钱，黄连二钱 ，黄芩、枳实、生姜各二钱。

虚者复纳人参大枣。

【按】湿之为病，其来也渐，其去也迟，譬若小人易进而难退，湿热之痞与湿寒异，湿寒之痞兼有食积，湿热之痞热陷邪留，故呕而兼痞也。水气上逆则呕；水停膈间则痞；上干于头则眩；中停于心则悸。方目本文字字俱有斟酌，难为粗心者道。

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