周末分享:先君温病笔记(51)张锡纯治痰饮方

张锡纯(1860-1933年):治痰饮方

理饮汤

心肺阳虚,脾湿不升,饮食不能运化精微,则水谷之湿停聚而成痰饮。饮为阴,伤人阳气,乘心胸之阳气虚者而处止。停于胸胃为满闷;溢于膈上为短气;凝滞肺叶为喘促,总由心胸阳气衰微。

漂术四钱、干姜五钱,桂枝三钱,炙甘草二钱,坚苓三钱,生白芍二钱,陈皮、厚朴各钱半。

服数剂后,饮虽开通而气分若觉不足,酌加生黄芪数钱以助气化而饮邪易去。

一妇,年四十,胸中常觉满闷发热,或旬日,或浃辰(自子至亥十二日叫浃辰——编者注)之间必大喘一二日,医用清火理气之药,初似稍效,久服增剧,愚诊其脉沉细几不可见,病家问系何病因,愚曰:“此心肺阳虚,不能温胸脾胃而水谷之湿不敷布于外”。《内经》谓:“阴虚者,阳必凑之;阳虚者,阴必扰之”。阴乘心肺阳气之虚而上干,胸中为清阳之府,阴邪上干则水湿不化而停,则气机不利。心肺居上,其阳气如离照当空,则脾胃水谷之气赖其阳气以输化,故用茯苓感天动自然之灵气而生,不根不苗,色白味甘而淡,为阳中之阳。人之灵在心,与茯苓同气相求,故能上补心气,下伐肾邪,一药而两擅;桂枝色赤味辛甘性温,入心肝肺胃,能宣心阳,行血脉,通营卫,合茯苓助心阳保心气,使离照当空而阴霾自退;白术合桂、苓行阳化气,健脾行水;甘草之调和,则安定中气,合苓、桂引心阳以煦中土,同苓、术健脾以行湿,此仲景苓桂术甘汤创方之理。

若心胸阳虚,久之,阴盛而水饮不行为喘为促。饮为阴邪,须加干姜以辛散;饮停而气机不行,须加厚朴、橘皮以破滞行气。然诸药皆辛甘行阳,恐易于达外,故加白芍之苦降以敛外越之力,况白芍善利小便,又能饮邪从小便而出也。

一妇人,四十许,上焦满闷,烦躁,思食凉物,偶食之,则满闷益甚,且又黎明泄泻,日久不愈,满闷渐甚,将成膨胀,医屡用半补半开之药,佐以清凉,或佐收涩,皆无效,脉之弦细而迟,知为寒饮犯胸中之阳,欲投理饮汤,病家疑而不服,令其先煎干姜数钱服之,则胸中烦躁顿除(烦躁者,心阳为阴邪所困欲伸而不能故也),为其黎明泄泻,去厚朴、白芍加生鸡金钱半、补骨脂三钱,服十剂而愈。

记台湾严坤荣问饮痰治法案

敝友患痰饮喘嗽,前治诸药无效。

病因:二十岁时,家遭兵焚,困山中绝食五日夜,归家汲井水一小桶饮之,至二十一岁六月,遂大喘(由饥甚,则损伤脾胃之气,则健运机微,多饮则不能运化而稽潴),服二陈姜细等无效,从此而成痼痰,凡所用药刚燥犹可,凉剂若服,则胸中气逆而喘,须咳出若干痰涎始定,迄今二十六七年,近服藜芦、十枣,虽出痰数升,证亦如故,乞夫子则赐一良方。

张锡纯答:观来案,知为寒痰停在胸中之甚者,拙著理饮汤原为此证之的方,但在药味与分两稍为变更,今拟:

生箭芪一两,干姜八钱,于术四钱,桂枝、茯苓、甘草各三钱,厚朴、陈皮各二钱。

服药病愈谢函:蒙赐方治敝友之痰,服四五剂,呼吸即觉顺适,后继服七八剂,寒饮消除,喘证全愈云云。

理痰汤

治痰饮郁塞胸膈,满闷短气,溃于肺中成喘促咳逆;停于心下为惊悸不寐;滞于胃口为胀满呕呃;湮于经络为肢体麻木,或为偏枯;留于关节为牵引作痛,阻遏上下升降而为眩晕。

生芡实一两、清半夏四钱、黑芝麻(炒)三钱、陈皮二钱、柏子仁(炒)二钱、茯苓二钱、生白芍二钱。

二陈汤为治痰之标剂。痰之标在胃,痰之本在肾。肾主闭藏,以膀胱而为府者也。闭藏之力有时不固,必气滞于膀胱(《内经》谓:州都之官,气化则能岀。膀胱之气化与否,全赖肾中之阴阳平衡而调和,则膀胱之气自化。若肾中之阴阳不调,虽则偏之微盛不同偏微者,则证微偏甚者则病甚,甚者,其病急而易觉;微者,病缓而不以为然。所以水湿虽微,日渐潴留而为饮),此痰之所由来。况奇经冲脉隶于胃肾、于肝,若肾不摄,胃气不降,则冲脉之气亦随之上逆。故用芡实以收敛冲气而敛肾气以厚其闭藏之力。肾之气化治,则膀胱与冲脉之气化自无不治,痰之本原清矣;用黑芝麻、柏实以润半夏之燥,兼助芡实以补肾;用芍药、茯苓者,一为滋阴以利小便,一为渗淡以利小便;用陈皮非借其化痰,而以行气也;半夏以降逆,又行芡实、芝麻、柏实之滞也。

毛仙阁治一妇,年四十,上盛下虚,痰涎壅滞,饮食减少,动则作喘,他医以二陈加减治之,三年病转剧,毛以用此方,数剂病愈强半,又将芡实减四钱,加山药五钱,服二十余剂,痰尽消,诸病皆愈,数年尚未反复。

龙蚝理痰汤

治思虑生痰,因痰生热,神志不宁。

清半夏六钱,生龙骨末、生牡蛎末各六钱,朴硝二钱,生赭石末三钱,黑芝麻(炒)三钱,柏子仁(炒)三钱,生白芍三钱,陈皮二钱,茯苓三钱。

此即理痰汤以龙、牡易芡实加赭石、朴硝也。因此乃虚中兼实之痰。实痰宜开,礞石滚痰丸之用硝黄也;虚痰宜补,肾虚水泛之痰,肾气丸以逐之是也。在虚而兼实之痰,则一方之中能开痰,亦能补虚,其药始能对证。

盖人之心肾,原以相助为理。肾虚则不能上济以镇心,而心易生热,自由肾而及心也。心因思虑太过以生热,必强吸肾阴以自救,则肾暗耗,自由心而及肾也,若是则心肾交病。思虑益多,热炽则液凝而痰涎壅塞,惟龙骨、牡蛎宁心固肾,安神清热,二药并用以代芡实,犹恐痰涎过盛,消之不尽,故以赭石、朴硝镇之使下行也。

一人三十余,常觉胆怯,有时心口或小腹瞤动后,须臾觉有气自下焦上冲胸臆,郁而不伸,连作呃逆,脖项发热即癫狂唱呼,其夹咽两傍突起若瘰疠,但未及瘰疠之硬坚,又精气不固,不寐而遗,上焦觉热而下觉凉,脉左部和平但嫌无力,右部直上直下(脉诀谓:浮为督脉,沉为冲脉)似有力,按之而非真有力,此肾虚而冲气夹痰,乱其心之神明,投此汤减厚朴之半加净萸肉五钱,数剂诸病皆愈,惟觉短气,知系胸中大气下陷,去升、柴,加桂枝二钱,两剂而愈。

一媪六十二岁,体素羸弱,偶当外感之余,忽妄言妄见,惊惧异常,手足扰动,饥渴不敢饮食,小腹塌陷,胸膈突起,脉大平时一倍,重按无力,知系肝肾大虚,冲气上逆,痰火上并,扰其神明,投以此方去朴硝倍赭石加山药、净萸肉、生地各六钱,铁锈水煎,一剂而愈,再剂以善后。

健脾化痰丸

治脾胃虚弱,不能运化饮食以至生痰。

白术二两、生鸡金(洗净)二两。

研细过筛慢火焙热,炼蜜为丸,每服三钱,日二服。痰厥昏倒,热者用硼砂调水,每服四钱;寒者胡椒细末三钱,姜汤送下。

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