从姜春华用附子之经验再谈对火神派的思考

从姜春华用附子之经验再谈对火神派的思考

(2009-02-26 12:12:03)

杂谈

分类: 火神派研究

自火神派倡行以来,民间(互联网上)争论多,专业期刊上质疑少,尤其是众多名家赞赏有加,如中国中医药报2003年2月17日所登何绍奇先生《火神郑钦安》。大有火神派一统江湖之势。缺少了最基本的讨论、争论、质疑问难,实不利其学派的健康发展。只有邢斌先生敢于提出不同见解,在《危证难病倚附子》、《祝味菊医学五书评按》中反复提出质疑。惜声微势孤,未能引起足够重视。故笔者特总结了近代杰出中医学家蒲辅周、朱良春二老对附子及温法的规律,试图说明火神派传人在实践过程中的偏颇。自《从蒲辅周用附子及温法的规律谈对火神派的思考》一文在《内蒙古中医药》2008年6期发表后,陆续收到了一些同道特别是青年同道的反馈,赞许、质疑、批评甚至是反对、责难之声皆有。笔者始终信奉疗效胜于雄辩的标准,为避免无谓的口舌之争,特总结另一位大家姜春华用附子之验,以再次表明观点。

姜春华(1908——1992)当代中医临床大家,现代中医多学科奠基人,在国内外影响巨大。其一生行医于沪上,稍晚于上海擅用附子的祝味菊、章次公等人而过从甚密,深受其影响,亦擅用附子而创获颇丰,在用量、与寒凉药配伍、与补药配伍上均不同与火神派,试析如下。

1、与寒凉药同用。《伤寒论》中寒热并用、攻补兼施,甚至是寒热补泻并施之法屡见,如附子泻心汤。后世医家代有发挥,张隐庵《侣山堂类辨》云:“寒热补泻兼用,在邪正虚实中求之。”舒驰远治一痢者,上热下寒,心烦腹痛肢麻,药用石膏附子加减而愈。刘河间处方中亦往往补泻寒热融于一体。姜氏受这些医家的影响,临证亦屡用温清之法而获效,如其曾治一例慢性口疮日久不愈者,认为是脾胃虚寒与胃火热毒并见,取附芪参桂伍芩连、公英、连翘等,温阳益气与清热解毒同用,治体与治病相结合,清泄温补,寒热同用,顽疾乃愈。并在理论上有独到见解:

1)病情复杂、寒热虚实夹杂的,必须寒热兼顾,方能两受其益。

2)病情单纯为寒或热,但用药亦有寒热并施的,如大黄附子如汤中附子是取其性、大黄取其用。3)温阳益气药与清热解毒药配伍,既有促进、又有抑制,起到相反相成增加疗效的结果,可用于多年沉痼,慢性炎症(以上皆见《经方应用研究》)。

2、与补益药同用。姜氏认为在寒、温、补,下,消、散各种方剂中,附子都能起到促进,协调之功,广泛结合各种治法,运用于多种病种中,配伍极其广泛,与补益药同用亦屡见。如附姜参术芪、大黄、土虫、芦根等治肝腹水晚期;附芪、牡蛎、仙茅等治心律不齐;桂附含生脉散治心肌缺血心动过缓;参附汤合桂枝龙牡汤治眩晕;附桂参芪、地黄治小脑共济失调等,都取得了极佳的疗效(见《姜春华学术经验集》)。

3、用量。在《姜春华学术经验》所载医案中,用附子多在6克、9克,在其强调需重用的周某慢性肾衰案中,也不过12克,疗效颇佳。

通过以上归纳可知姜氏用附子与火神派存在着明显的不同,并由些引发了我们的思考。

思考之一。温清之法,自仲景始,历代医家皆有应用,近代施今墨、岳景中、祝味菊、陈苏生等人都有精辟论述。邢斌在《危证难病倚附子》中更对附子与清热药的配伍做了全面的总面的归纳,贴近临床,启示良多。卢崇汉先生在《扶阳讲记》中自云从不用这种配伍法,不知何故。总之,温清之法,古今有之,历代延用,颇有效验(关于温清法之源流,合理性,应用机率等方面,将另有专文介绍),不可同用之说不足为信。

思考之二。火神派不取温补并用之法,概为嫌其掣肘,实则未必尽然。举火神派引以为傲的温阳止血法为例,在《经方应用研究》,《姜春华教授运用附子的经验》中均可见到姜氏用温法治血症的案例,多伍入参、术、芪、芍药等补药、阴药,效佳而未见其弊。客观的讲确有不宜伍用补药而单取温药、单刀直入直取病所之时,故仲景创有四逆汤。而赵守真治一例阳虚头痛,先用附桂、细辛、芪术等不应,后专力扶阳,改用自通汤而愈(《治验回忆录》),也属此种情况。但这必竟不能做为温补不能同用的依据,仲景不单有四逆汤专力回阳,亦有附子汤温补并行。后世医家对附子伍补药多有评议。如虞抟云:“附子、、、能引人参并行十二经,以追复其失散之元阳”;丹溪云:“气虚热甚者,稍用附子,以行参芪”;李时珍云:“补药中少加引导,其功更捷”;景岳云:“善助参芪成功,尤赞术地速效”。而参附汤、芪附汤、术附汤、归附汤、全真一气汤、回阳救逆汤等温补同用的方子皆是历代验证、疗效确切的好方,岂可轻否?所以附子是否与补药同用,应具体分析,不可一根而论。而据临床所见,其同用的机会应更多一些。

思考之三。附子的用量,可以说是古今争议最大的。举几位当代著名医家为例,李可最大量一昼夜用过600克,祝味菊最大量在45克,而李翰卿则用0.3克治愈过心衰的患者,相差达到2000倍,对些极特殊又极有趣的现象,邢斌归纳为六条原因,而笔者认为“医生的偏好,医学风尚”是最主要的原因。凡使用大剂量的,多为川、贵、云南之医或当代火神派;而擅用附子,剂量超过常规但不及火神派者,多集中在上海,显然“祝派”影响犹在。

相较而言,笔者更倾向于小剂量使用。曾治一例在北京协和医院确诊为运动神经元系统疾病的患者,双上肢肌肉萎缩,左上肢瘫,吞咽困难,语言不清,苔黑厚而润,口中津液多,全身冰冷,脉伏。先用纯辛温阳之剂四逆汤加味,附子从10克开始,效不显,渐增至30克,其自诉药后口唇麻木,嘱其与甘草、生姜、蜂蜜一同先煎,附子增至40克,连服10余剂,其黑苔成块脱落,露出鲜红舌体,身渐暖,力稍增,发音渐清。转方为全真一气汤、地黄饮子加减,附子仍用40克,诸证渐转,现正在观察中。治如些重症,附子量尚不及卢崇汉先生之小量(60)克,则普通的脾胃虚寒,宫冷痛经等症,又何必大剂附子呢?又如历经千年的肾气丸,辨证准确投之辄效,方中附子剂量远小于阴药,这种配伍方法同样不能轻易否定(当然,肾气丸是否能做为补肾阳的主方,确应商榷,不属本文讨论范围)。

笔者提倡小剂量,但绝非狭隘的惟小剂量论,而且剂量之大小也是相对而言的。笔者前文所治之患用附子40克,亦用60克治心衰,在火神派而言是小量,在普通医家已是超大剂量了,我也曾因此而饱受质疑。对于火神派医家面对顽疾重症而用大剂姜桂附的医术=胆量均无比钦佩;所反对者,乃惟大剂量的用法。

《危证难病倚附子》中众多医家运用小剂量附子而能出奇制胜,火神派若能与之互参则两得其益。在同样有效的前提下,考虑毒性、医患关系等因素,使用附子的剂量规律应是:能小不大,由小渐大,据症施量,急症从权。

综上所述,在与寒凉药、补药的配伍、用量等几个关键环节上,姜春华与火神派之间差异巨大,也并未看到切实的证据可以证明火神派方法优而姜氏法劣。所以可以得出这样的结论:火神派方法并非尽善其美。具体表现在:

其扩大了附子的应用范围都局限了其配伍,

推广了大剂量附子的应用却又否定了小剂量的功效,

所以其在附子的配伍和用量上的方法是不完整的。火神派方法并不能取代其它医家的经验,这是在学习其经验时应有的态度。

杏李园主人。2009.1.6

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