高建忠：读书要读李东垣
中医书友会第2549期
I导读：你知道么，我们现在临床中常用的脏腑辨证、随症加减、升降沉浮气机变化以及针对正气的治疗体系，其实很多都源于易水学派的医家，尤其是李东垣的学说，在这其中起到了重大的作用。
读书要读李东垣
作者/高建忠
一、从大中医的角度看待李东垣
其实李东垣这个人名我们都比较熟悉，但是李东垣的学说我想对于很多临床医生来说还是相对陌生的。也许有人会说我是一个皮科医生，或者我是一个专科的医生，为什么要读李东垣，有必要吗？我想这个问题可以从两个方面来看。
从临床的角度来说，我们作为一个专科医生，我们在专科临床上用的理法方药也必须是建立在大内科的基础之上。对于一个专科医生来说，我们首先应该是一个合格的大内科医生，其次才是专科医生。
如果我们想在临床方面达到一定境界的话。不管我们是读张仲景也好，读李东垣也好，读金元学说、读明清学说也好，这实际上对每个专科医生来说都是必要的。
从临床角度来说，中医师要回归到大中医、大内科。我们读仲景和经方，实际上仲景给我们开创的是一个外感学派。尽管这样说有很多学者不一定同意，但是张仲景确实是从外感立论的。后世也有一部分医家从内伤考虑，但是真正把内伤理论体系构建起来，并在临床推广开来的是从李东垣才开始的。
也就是说，我们在临床上如果不读李东垣，我们对中医的理解则无法全面，或者对中医的把握往往有缺陷，这是从大中医的角度来说。
二、构建内伤学说
第二个问题我想和大家聊聊李东垣的成就。
我们都熟悉李东垣创立了脾胃学说，历史上说是补土派，但实际上脾胃学说只是李东垣的成就之一。
毫无疑问从李东垣开始脾胃在临床上受到更大重视，受到越来越多的医家的推崇，包括之后明清时候出现的温补学派也说明了这一点。我们通常说温补学说是脾胃学说的一种延续。
其实李东垣还有一个更大的成就，就是创立了内伤学说。
内伤学说相比较脾胃学说来说，没有那么大的名气。但实际上，李东垣的脾胃学说是在他构建内伤学说的时候顺带构建起来的。李东垣最大的成就正是在于他构建了中医学里面的内伤学说，也就是朱丹溪说的我们的医学到李东垣都齐备了，这个齐备指的是从外感学说到内伤学说都齐备了。
三、针对正气的治疗体系
再一个李东垣的成就，需要明确下来，就是从李东垣开始，明确地确立了针对正气的临床治疗体系。
这点也许很多学者不认为是李东垣的功劳，我们从《伤寒论》的角度去考虑，在《伤寒论》里面也重视正气，比如说保胃气存津液，这都是张仲景重视正气的表现，但是在《伤寒论》里面张仲景的处方用药主要还是针对邪气应用的，他是在祛邪的同时注意保护正气。
在《伤寒论》里面不管开太阳的麻黄、桂枝也好，和少阳的柴胡、黄芩，清阳明的石膏、知母，泻阳明的大黄、芒硝，温三阴的附子、干姜、吴茱萸等等一系列药，其实都是祛邪药。在《伤寒论》里面人参用的次数不少，但很少当过主药，包括草枣姜也都是在驱邪的基础上来佐用。包括《金匮要略》里面大部分方剂及对大部分疾病的治疗，他的组方仍然是祛邪的。
这里面涉及到正虚的主要是集中在虚劳篇里面，即便是虚劳篇里面张仲景的用药跟明清的温补派用药也是不一样的。温补学派是直接补虚，而张仲景很少直接去补虚，更多的是通过阴阳合化治疗虚证。从这个角度理解我们就可以理解小建中汤为什么那样组方，肾气丸为什么那样组方，包括酸枣仁汤它的组方跟后世组方完全不一样。
正是从李东垣开始，明确确立了针对正气的这种临床治疗体系，在易水学派的影响下，明清的温补派把这种针对正气的这个治疗推到了极致——也就是我们熟悉的，有一部分医生拿补中益气汤、肾气丸、六味地黄丸丸包打天下。这种状况张仲景的《伤寒论》和《金贵要略》里面，包括这种治疗手法都是没有的。
也就是说，如果把医学分成两大块的话，一大块是针对邪气来立法处方的，一大块是针对正气立法处方的，张仲景开创了针对邪气的体系，而李东垣开创了或者推广完善了针对正气的治疗体系。
有学者也说扶正可以祛邪，祛邪可以扶正，但不一样，治疗的着眼点不一样，直接会影响到医生在临床上处方的不一样。
四、藏气法时与升降沉浮辨证法
除了脾胃学说、内伤学说之外，李东垣还在脏腑辨证的基础上确立了藏气法时和升降浮沉辨证法。这样说，大家可能不一定有感觉，我给大家举个例子大家就明白了。
我们现在教材里面学到的，你比如说导赤散治心火、泻白散治肺热、泻青丸治肝火。这几个泻火的方子它出自于宋代钱乙的《小儿药证直诀》，这个就是脏腑辨证用药。
我们辨证哪里有火，就清哪里的火，哪里有虚，我们就补哪一脏的虚，这是钱乙小儿药证直诀上的辨证，也就是脏腑辨证治疗，我们现在教材上学的辨证基本上是钱乙的。
我们现在学方剂，学会了龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、导赤散，在临床上见到哪个脏腑有火我们会用哪个方。但是如果李东垣去治，他可能会比我们想多一点，他会把这个藏气法时、升降浮沉合进去。
举个例子，我们用龙胆泻肝汤，里面只有柴胡一味药是升的，其他都是降的。龙胆泻肝汤的病症可以表现在皮肤，可以表现在头部、眼、耳、前后阴，如果我们用脏腑辨证，那么我们只要辨出龙胆泻肝汤证或者肝胆湿热证来，用上龙胆泻肝汤就没问题了。
但是如果病症摆在李东垣跟前，辨证用药就不一样了，如果这个病发生下焦，比如说前后二阴，他很可能不会用升散药，不会用柴胡作为引经药使用。如果这个病他发生在眼科、耳科或者头部，他就会减少下沉的药物而加用升散的药物，这就是李东垣在脏腑辨证的基础上向前跨的一步。
在先前的脏腑辨证里面，升降沉浮的应用是缺少的。
那我在临床中用龙胆泻肝汤治疗头面部的病症，一般也会加一点升散的药，祛风的药，有时候直接把龙胆泻肝汤跟泻黄散合用，或龙胆泻肝汤基础上加藿香防风，疗效往往比原方要好。
当然如果病症发生在下焦，这时候是不需要动的。或者如果病症发生在春天夏天，可能我们升散药会用到多一点，这个在李东垣的书里面都有所体现。（如《内外伤辨惑论》四时用药加减法篇章）
这是我想跟大家谈的李东垣的成就。
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本文由高建忠教授讲座内容整理而成。作者/高建忠，编辑/白术。