冠心病--心瘀神失--桃红四物汤合交泰丸案--沈绍功
案①心络瘀阻 神失所舍
步某，54岁，2001年11月30日初诊（小雪）。
病史：胸闷，心前区隐痛2年，查心电图显示：S－T段V3～5下移005mm，经扩冠、止痛等西药对症治疗，效果不佳，故前来门诊就治。刻下症：胸闷胸痛，心悸易惊，劳累时更甚，入睡困难，夜眠梦多，大便溏薄，日行1～2次。
检查：舌质黯红，边有瘀斑，苔薄黄，舌下脉络曲张，脉弦细。心率72～84次／分，心律不齐，偶有早搏，1～2次／分，心音低钝。生化检查：甘油三酯21mmol／L。
辩证：心脉瘀阻，不通则痛，故胸闷，心前区隐痛；气血郁滞，心神失养，则心悸，入睡困难，夜眠梦多；母病及子，火运不及，脾失温煦，则大便稀薄；舌质黯红，边有瘀斑，系心血瘀阻之象。其病位在心脾。证属心脉瘀阻，心神失养。
诊断：胸痹心痛。心络瘀阻，神失所舍证；冠心病稳定型劳累性心绞痛。
治法：活血化瘀，通络宁神。方用《医林改错》桃红四物汤合《韩氏医通》交泰丸加减。
处方：
桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，丹参30g，石韦10g，苏木10g，云苓10g，陈皮10g，黄连10g，肉桂3g，生地10g，当归10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜萎30g，车前草30g，生山楂10g。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，自觉胸闷胸痛及心悸失眠明显减轻，夜间偶有汗出，曾突发脑部缺血1次，自感脑部一片空白。大便质稀，舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。瘀热减轻，痰浊乃显，上方加茵陈(后下)、生牡蛎、生苡仁、木香清热祛痰，引邪外出。连服1月后复诊。偶有心悸，早搏1次／分，腰盩耳鸣，入睡困难，食欲增加，大便转调，晨起眼睑浮肿，舌质红，苔薄黄，脉沉细。脾运健旺，升清降浊之功正常，肾气不足之证出现，法随证变，改用杞菊地黄汤加减，投生地、黄精、杞果滋补肝肾；加生杜仲、桑寄生、川断阳中求阴；夜交藤、炒枣仁养血安神；葛根、桑白皮、云苓、车前草升清降浊。连服14剂，早搏消失，头晕已除，睡眠转佳，本周偶发心悸1次，双下肢发盩，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细，为气虚之象，故加入生黄芪、当归、党参、丹参益气活血，苦参清热，增加抗心律失常之力。配服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。加减服用1年余，患者病情稳定，冬季时心绞痛偶有发作。查心电图大致正常，血脂恢复正常，嘱其将效方做成丸药常服，近3年来未曾发作，生活正常。
按语：目前治疗冠心病多以活血化瘀为主，但沈师认为应用此法当中病即止，切忌使用时间过长，否则耗气伤正，疗效受限，得不偿失。况且冠心病心绞痛患者，单纯瘀血证者很少，临证时往往几种病理因素兼杂。此案以瘀血证为主，夹有痰浊。治疗初期应以活血化瘀为主，但慎用破血之品，佐以祛痰利湿之药；瘀血证减轻时，’治法应以祛痰为主，痰瘀同治，给邪以出路。脾胃为生痰之源，方中应加入健运脾胃之药，如云苓、陈皮；桃仁、红花、丹参、葛根、苏木活血化瘀，通络止痛，为治心绞痛要药；但活血化瘀药久服必伤心气，适加益气宁心的生芪、当归、党参、枣仁防其伤正；石韦、苦参、葛根抗心律失常，药理作用研究发现可纠正各种原因引起的心律失常。沈师认为加入这些药同辨证并不矛盾，但可提高临床疗效。生牡蛎、茵陈祛痰利湿；桑白皮泻肺利水，驱除痰之上源；全瓜蒌、车前草清热祛痰，通利二便，给邪以出路。因患者食欲不振，大便溏薄，夜寐梦多，故加生杜仲、桑寄生、交泰丸补火生土，交通心肾，引火归元；稳定期调补肾之阴阳，防其复发，并以丸药善后收功。
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