沈氏女科：降压四物汤

沈绍功教授中医辨证论治高血压病的经验

作者/李军

痰瘀互结案

患者曹某, 男, 36 岁, 主诉:头晕2 个月。有高血压病家族史, 服西药路汀新1 片, 每日4 次, 血压未见明显下降, 由病友介绍, 门诊求治。刻下证:2 个月来头晕口干, 血压升高, 波动在150~180/100~110mm Hg之间, 心烦且悸, 后背牵痛, 性躁易怒, 纳谷不佳, 胃脘胀满, 大便干燥, 数日始行, 睡眠尚可。

检查:舌质红有瘀斑黄腻, 舌下静脉显露, 脉沉细寸小滑。形体肥胖, 颜面潮红, 血压160/100mm Hg, 心率66 次/分, 律齐, 心音低钝。

治法:祛痰化瘀, 清肝通络。

方药:投《三因极—病证方论》温胆汤合《太平惠民和剂局方》四物汤化裁。

处方:钩藤15g后下, 泽泻10g, 川芎10g, 莱菔子10g, 竹茹10g, 枳壳10g, 云苓10g, 陈皮10g, 海藻10g, 当归10g, 白菊花10 赤芍10g, 夏枯草10g, 珍珠母10g。

上方每日1 剂, 水煎分2 次服用。

结果:连服7 剂, 腑行已畅, 口干已除, 背痛亦止, 胃胀心烦头晕显减, 食纳增加, 血压降为130/90mm Hg, 唯觉颈部发紧, 黏痰增多, 舌质暗红, 苔薄黄腻, 脉仍沉细, 淤热渐清, 痰浊仍显, 增祛痰之力。上方去当归、菊花、赤芍、珍珠母、夏枯草5 味, 加葛根、葶苈子、生牡蛎、生龙骨4味。再进7 剂后, 已无明显不适, 血压120/80mm Hg, 苔薄黄质淡红, 脉沉细, 痰瘀热毒已退, 嘱上方改为每晚服1 煎, 路汀新逐渐减量, 直至停服。连服1 个月后复诊, 纳便通调, 无头晕心烦、口干背痛主诉, 血压120/80mm Hg, 苔薄黄, 舌下静脉未显露, 脉象细沉, 改服脑立清胶囊, 每次3 粒, 每日3 次;正心泰胶囊, 每次4 粒, 每日3 次, 巩固疗效。半年后病友就诊, 称其血压一直正常, 已停服中西药。

按语:本案重在莱菔子, 海藻, 当归, 菊花通腑祛痰予以降压, 予以川芎, 赤芍予以化瘀通络, 有时还可投地龙、丹参、水蛭、苏木、鸡血藤等以增强通络之力。葛根针对颈部发紧为专用药。白菊花、全当归增液行舟为润肠通腑的药对。全方紧扣痰瘀互结证类, 证法对应, 遣药巧妙, 其效明显, 最后以药丸缓图, 巩固防复。

目前临证, 高血压病属痰瘀互结, 毒损心络证类并非罕见, 故诊治时要突破既往单纯从肝论治的旧框, 提倡法随证变, 祛痰同治乃提升疗效之策, 何不效仿。高血压病西医主张“终身服药”, 中医辨证论治, 非但可以降压, 而且使西药由减到停, 最后中西药均可停服。可见中医治疗高血压病的优势。

（培根按：最近在看沈氏女科，这个医案很有沈氏的特色，首先起手四味沈氏降压四物汤，随后再用夏枯草、海藻、菊花、石决明降压，按照沈氏说法，夏枯草和海藻擅长治疗舒张压高；再根据舌苔腻，直接上拿手方剂温胆汤，根据瘀血加入赤芍当归活血化瘀。二诊由于瘀热退了，但是痰还没退，所以加了龙骨牡蛎，这两味药也是沈氏化痰的一个步骤。）

肝肾阴虚案

患者王某, 男, 60 岁, 病史:头晕头痛10 余年。每于情绪变化而加重, 曾在多家医院诊断为高血压病, 服用“复方罗布麻”、“卡托普利”等降压药, 血压一直不稳, 波动在140~160/90~105mm Hg之间。近日头晕头痛加重, 伴有口干目涩, 手足心热, 耳鸣腰痠, 面颧潮红, 易怒心悸, 失眠乏力而前来就诊。检查:舌红少苔, 脉象细数。血压150/100mm Hg, 形体消瘦, 面色潮红, 精神萎缩。

治法:滋养肝肾, 清降肝火。

方药:《小二药证直决》六味地黄汤加减。

处方:钩藤15g后下, 生地10g, 当归10g, 泽泻10g, 黄精10g, 茯苓10g, 黄连10g, 肉桂3g, 丹参30g, 葛根10g, 生杜仲10g, 桑寄生10g, 白芷10g, 天麻10g, 川芎10g, 车前草30g。上方每日1 剂, 水煎分2 次服。结果:连服14 剂, 眩晕易怒, 手足心热, 面颧潮红均见减轻, 血压降为140/100mm Hg, 担仍心悸失眠。肝亢扰神未除, 前方去白芷, 加夏枯草、珍珠母、白菊花3 味, 清肝泻热, 镇惊安神。再进14 剂, 症状又见缓减, 惟有时腰痠耳鸣。血压为130/90mm Hg, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。肝火已熄, 肾阴不足未除, 上方加枸杞子、川牛膝增强滋补肝肾之力。再服14 剂。血压降为正常, 诸症皆除, 改为每晚服1 煎, 加脑立清胶囊, 每次3 粒, 每日3 次, 丸药缓图, 巩固疗效。半年后陪病友门诊, 血压稳定, 未见复发。

按语:沈师用药特点是:

1水不涵木, 阳亢于上, 用夏枯草、珍珠母、白菊花平肝潜阳。

2镇惊安神, 用交泰丸黄连、肉桂引火归元, 交通心肾;

3生地、黄精、枸杞子滋补肝肾之阴, 补而不腻;

4生杜仲、桑寄生从阳求阴, 增加滋阴之力。杜仲降压作用全在其皮质中的白胶丝, 故每必生用, 炒后白胶丝骤减二降压效用大损。

5川芎、葛根、车前草升清降浊。全方紧扣肝肾阴虚证类, 证法对应, 其效明显, 10 余年高血压得以平复, 最后丸药缓图, 以防复发。

在临证中, 其中高血压病痰瘀结症十分多见, 沈绍功自拟“祛痰平肝汤”, 其组成:钩藤后下10g, 泽泻10g, 川芎10g, 莱菔子10g, 方中四药在药理研究中均有降压作用, 并且对心血管有有利作用。

钩藤煎剂久煎降压作用会降低, 故钩藤要后下降压效果比较好;

泽泻有轻度降压效果, 并且有明显的降胆固醇作用和抗动脉样硬化作用;

川芎能明显改善心肌缺血缺氧的症状;

莱菔子水提物有明显的降压作用。

在辨证论治基础上这四个药均可以在高血压病的各种症候群中随证应用。方中莱菔子, 泽泻分利两便, 川芎化瘀通络, 钩藤平肝潜阳, 共奏祛痰平肝之效。

临证中, 通腑和化瘀是提高降压疗效的重要措施。

化瘀常用药第一步川芎10g, 丹参30g, 丹皮10g, 第二步赤芍15g, 桃仁10g, 红花10g, 第三步三七粉3g, 泽兰10g, 苏木10g, 第四步为水蛭2g, 地龙2g。

通腑常用药为:草决明润肠通便, 现代药理证实有降血脂, 降血压作用, 特别能降舒张压;全瓜蒌润肠, 清热, 化痰, 用量30g以上, 桃仁润肠化瘀, 去痈, 用量10-15g, 火麻仁润肠生津补虚, 为平和之品, 用量15g。

高血压病受情绪, 饮食, 劳累, 失眠等因素影响, 容易复发, 防止复发亦十分重要。除了药物治疗外, 还应重视调宜:稳定情绪, 起居有常, 节制饮食, 戒烟戒酒, 适量运动。