不同肠内营养输注方式对慢阻肺急性发作期无创通气患者氧疗效果的影响

钟孟秋，张克标，古满平

重庆医科大学附属第一医院

　　目的：比较三种不同肠内营养输注方式对慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）无创通气患者氧疗效果产生的影响。

　　方法：采用前瞻对照研究方法，将96例AECOPD行无创通气治疗患者按入院顺序依次分为连续喂养组、间歇连续喂养组和定时灌注组，每组各32例。比较三组患者肠内营养后第3、5、7天动脉血pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等指标，同时对比三组患者日均费用、入住重症医学科（ICU）天数、机械通气天数等综合指标。

　　结果：连续喂养组和间歇连续喂养组治疗后第7天的pH值、入住ICU时间、机械通气时间均优于定时灌注组。连续喂养组患者的营养支持费用明显低于间歇连续喂养组。

　　结论：两种连续喂养方式均能有效改善无创通气的AECOPD患者缺氧状况，降低患者入住ICU天数，缩短机械通气时间，降低费用。

通讯作者：钟孟秋（1006569573@qq.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):233-236.

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，呼吸衰竭是COPD的常见并发症。近年来，无创通气技术的提高使大部分并发呼吸衰竭的患者避免气管插管，同时因其操作简单、并发症少，且患者痛苦小等优点，已成为COPD并发呼吸衰竭的优先治疗方法【1】。同时，COPD也是一种慢性消耗性疾病，这类患者因摄入减少，消耗增加，以及合成代谢功能受损，常伴有营养不良，其发生率可高达60%【2】，尤其是慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）患者常因感染、发热等原因加重营养不良，加剧呼吸肌疲劳，影响无创通气效果。肠内营养是AECOPD无创通气患者最常用的营养方式，实施合理的肠内营养，可改善患者的营养状态，减少呼吸肌疲劳，提高通气效率，减少患者的气管插管率。因此，对COPD患者而言，无创通气期间选择一种科学的肠内营养方式，对改善无创机械通气患者通气效果有着重要意义。为此，我们探讨临床上常用的三种肠内营养输注方式对AECOPD无创通气治疗患者通气效果的影响。

　　1.1　一般资料

　　选择2015年1月～12月在我院重症医学科（ICU）住院的AECOPD患者96例，男62例，女34例，平均年龄为69.0±13.0岁。患者按照入院顺序编号对照随机数字表随机分为连续喂养组、间歇连续喂养组和定时灌注组，每组32例。三组患者的性别、年龄、入院时血气分析、肺功能、营养状况包括血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等比较，差异均无显著统计学意义（P>0.05）。

　　入选标准：

  • 患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》【4】，暂无气管插管指征的AECOPD行无创通气治疗的患者；

  • 意识清楚，能积极配合治疗，无严重的消化道疾病及中枢神经系统疾病者；

  • 预计无创通气治疗时间>7天者；

  • 患者和家属签署知情同意书。

　　剔除标准：

  • 咳痰乏力，且痰液较多，需要建立人工气道行有创机械通气的患者；

  • 胃肠道功能严重损伤者；

  • 有中枢神经系统疾病、不能正常交流、不配合治疗的患者。

　　1.2　无创通气和营养支持方法

　　患者入院以后均使用无创呼吸机（BIPAP呼吸机）进行无创通气治疗，无创呼吸机呼吸参数调节如下：S/T模式，吸气压为1.08～2.68kPa，呼气压为0.55～1.08kPa，呼吸频率为16～20次/min，给氧浓度为45%～65%。患者入院24h内均留置鼻胃管，于无创通气治疗8～24h后行肠内营养。肠内营养液选用纤维型整蛋白肠内营养乳剂（TPF）。营养支持根据Harris-Benedict公式计算患者每天的基础需要量（BEE），男性BEE=66.47＋13.75×体重(kg)＋5.0×身高(cm)＋6.76×年龄；女性BEE=65.5＋9.6×体重(kg)＋1.7×身高(cm)-4.7×年龄。呼吸衰竭实际需要量为BEE×校正系数（男=1.16，女=1.19）＋10% BEE。连续喂养组患者输注速度由肠内营养泵控制，营养液温度维持在37～42℃，24h持续输注，先以30ml/h匀速输注，再根据患者肠道耐受情况调整输注速度和量，每8h增加20～30ml/h至100ml/h。间歇连续喂养组患者输注速度仍由肠内营养泵控制，营养液温度维持在37～42℃，在连续匀速输注营养液14±2h后间歇4.5±1.5h，先以30ml/h匀速输注，仍根据患者胃肠道耐受情况调整输注速度和量，每8h增加20～30ml/h至100ml/h；这两组患者在肠内营养输注过程中均需注意评估胃残留量和并发症，均采取每隔4h回抽胃液，若胃残留量>200ml或出现反流、腹泻等并发症，则暂停输注，4h后再进行评估【5】。定时灌注组患者根据正常饮食时间由护士使用50ml注射器自鼻胃管匀速注入营养液。营养液温度维持在37～42℃，每100ml营养液注入约10min，每次100～200ml，日间间隔3±1h，夜间间隔5±1h。以上三种肠内营养输注方式，均需评估每天摄入的热量，不足部分均由肠外营养补充，直至达到目标值热量。肠外营养通过锁骨下或颈内静脉导管输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）三腔袋注射液。

　　1.3　评价指标

　　患者于入院时和治疗第3、5、7天分别抽取动脉血，测定pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）；记录入住ICU期间的日均营养支持费用、入住ICU时间和机械通气时间等。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS17.0软件对数据进行分析。采用卡方检验对计数资料进行比较；采用t检验对计量资料进行比较，费希尔确切概率法，计量资料用x±s表示。P≤0.05为差异有显著统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　动脉血气分析

　　患者治疗后第3、5、7天，连续喂养组、间歇连续喂养组与定时灌注组的pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指标进行组间比较，差异均有显著统计学意义。连续喂养组与间歇连续喂养组比较无显著差异，见图1～4。

图1　三组患者治疗前后动脉血pH值的变化

与连续喂养组和间歇连续喂养组比，*P<0.05

图2　三组患者治疗前后动脉血PaO2的变化

与连续喂养组和间歇连续喂养组比，*P<0.05

图3　三组患者治疗前后动脉血PaCO2的变化

与连续喂养组和间歇连续喂养组比，*P<0.05

图4　三组患者治疗前后PaO2/FiO2的变化

与连续喂养组和间歇连续喂养组比，*P<0.05

　　2.2　综合指标比较

　　连续喂养组、间歇连续喂养组与定时灌注组患者日均营养支持费用、入住ICU时间和机械通气时间；连续喂养组营养支持费用与间歇连续喂养组比较，见表1。

表1　日均营养支持费用、入住ICU天数和机械通气天数的比较

　　2.3　治疗前后肺功能的比较

　　治疗第7天，连续喂养组、间歇连续喂养组与定时灌注组第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pred）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）比较，差异均有显著统计学意义。连续喂养组与间歇连续喂养组比较，差异无统计学意义，见表2。

表2　三组患者治疗前后肺功能的比较（n=32）

　　3　讨论

　　我们采用临床上常用的三种肠内营养输注方式，其中连续喂养的优点在于腹痛、腹胀、腹泻等并发症较少；间歇连续喂养有助于保持胃液pH值于正常范围，而胃酸有助于抑制上消化道细菌的生长；定时灌注是指根据患者正常饮食时间定时自导管注入一定量的营养液，有助于肠道维持生物周期节律，但灌注不当时常有反流、误吸、腹痛痉挛等并发症【3】。AECOPD患者因能量摄入减少，消耗增加，合成代谢功能受损，易导致营养不良，减弱患者呼吸肌的强度，影响机械通气效果。合理补充营养能改善呼吸肌的结构和功能，恢复呼吸中枢的驱动力，提高患者的脱机成功率【6-7】。肠内营养在保持肠道正常菌群、防止肠黏膜萎缩、维持免疫活性、降低应激反应等方面存在优势【8】。对因呼吸衰竭而接受机械通气的患者，其营养效果优于肠外营养，并有费用低、并发症少、实施方便等优点【9-10】。肠内营养的方式有经口自主进食和管饲。对重症AECOPD患者，无创通气的效果非常重要。咳痰和摘下面罩长时间进食，不能连续机械通气支持，易导致二氧化碳潴留，影响通气效率。殳儆等【11】在研究中提出，重症需长时间接受无创通气的AECOPD患者，进行肠内营养鼻饲较自由进食更有效提高患者的营养状况，提高无创通气效率。鼻饲的方式分为连续喂养（CEF）和间断喂养（IEF）。IEF又分为间歇连续喂养和定时灌注喂养两种。张克标等【12】用三种鼻饲方式对无创通气的AECOPD患者营养状况的影响进行初步研究，并指出采用连续喂养和间歇连续喂养，患者营养状况的改善明显优于定时灌注，但并未对各组患者通气效果作进一步研究。本研究结果显示，连续喂养组、间歇连续喂养组与定时灌注组患者入院时pH值、PaO2、PaCO2、PaO2 / FiO2、FEV1%Pred、FEV1、FVC等均无显著差异。治疗后第3天，连续喂养组和间歇连续喂养组患者的pH值、PaO2、PaO2/FiO2较定时灌注组有改善，PaCO2较定时灌注组降低；治疗第7天，pH值、PaO2、PaCO2、PaO2 / FiO2较定时灌注组明显改善。同时，治疗第7天，连续喂养组和间歇连续喂养组FEV1%Pred、FEV1、FVC较定时灌注组明显升高，原因是连续喂养和间歇连续喂养均采用缓慢滴注，营养液随胃肠蠕动匀速进入小肠，使胃肠道逐渐适应，有利于保持胃内压稳定，从而减少胃内容物反流；同时还可中和胃酸，维持胃内正常pH值，有效防止应激性溃疡的发生，亦有利于胃肠激素周期性释放，使营养液在胃内被较好地吸收，从而改善患者机体的营养状况，减少患者呼吸肌疲劳，改善患者的通气状况。在本研究中，连续喂养组患者发生腹痛腹胀5例、恶心呕吐3例、无误吸发生；间歇连续喂养组患者发生腹痛腹胀7例、恶心呕吐2例、无误吸发生。两组患者在行肠内营养第3天达到目标需要量。定时灌注组患者中发生腹痛腹胀13例、恶心呕吐6例、误吸1例，在行肠内营养第5天达到目标需要量。综合评价指标方面，连续喂养组患者日均营养支持费用低于间歇连续喂养组，且两组均低于定时灌注组。采用定时灌注输注方式其不良反应如腹痛腹胀、误吸的发生率较高，达到目标需要量时间稍长，需要额外补充肠外营养。入住ICU时间与机械通气时间连续喂养组和间歇连续喂养组均明显短于定时灌注组，此结果与各组动脉血气分析指标反映的情况相符。连续喂养和间歇连续喂养可有效提高COPD患者对肠内营养的耐受性，减少反流、误吸、恶心的发生，从而改善通气效率，减少患者机械通气时间和入住ICU时间。我们建议，对AECOPD无创通气患者采用连续输注或间歇连续输注肠内营养的方式。

参考文献

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  11. 殳儆, 郁慧杰, 朱建刚, 等. 肠内营养对无创通气的慢性阻塞性肺病的影响. 实用医学杂志. 2010;26(4):599-600.

  12. 张克标, 古满平, 夏利华. 三种肠内营养方式对COPD无创通气患者营养状况的影响. 护理学杂志. 2014;29(19):15-17.

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