四逆散，桃核承气汤治疗失眠5年，加重3天案

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荔枝微课:中医林佳明

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今天是我写日记第1136天。

一女性，55岁，失眠5年，加重3天。

5年之前出现失眠，难以入睡，慢慢发展到彻夜不眠，心烦意乱，焦虑，脾气暴躁，发火，在南宁治疗，予镇静催眠，抗焦虑等药物治疗，开始服用黛力新后不效，改为度洛西汀，曲唑酮，服用过氯硝西泮，后用一年的时间才慢慢停掉，之后症状慢慢改善，15天前因为爱人过世，忙完事情后，失眠又加重，同时伴有情绪低落，不想与人说话，交流，哭泣，经家人介绍来诊。

失眠，一点也不能睡，说自己很低落，心情烦躁，抑郁，不想活着，不到三分钟，就一直哭，我递上纸巾，听着她哭完。

除了睡不着外，胸胁苦满，口干口苦，没有胃口，大便干结，三天未解，左下腹压痛，舌暗红苔黄，脉有力。

辨证:少阳阳明合病，夹瘀血，气机郁滞，升降失和，阳不入阴。

拟方:四逆散，桃核承气汤。

柴胡15g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草10g，桂枝6g，桃仁10g，芒硝6g冲，大黄10g后下

我开了三剂，叮嘱家人能够陪陪她，这种痛苦是最难受的，老伴老伴，老来伴，没有想到老伴走的那么突然，心里接受不了，加之以前的焦虑体质，一下子整个人就崩溃了，这次是抑郁了，对以后生活的迷茫，陪着她，也是看着她。

二诊的时候，是周日早上，我出门诊，阿姨来到诊室的时候，还是愁眉苦脸的，心情还是不好，我问她，服用药后的情况，她说，每天有三到四次的大便，烂的，不成型，失眠，一天准备到天亮的时候能够稍微睡着1-2小时，口干，口苦，情绪低落，脉弦滑，有力，舌淡红苔腻。

柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，党参10g，生姜10g，大枣10g，龙骨60g，牡蛎60g，磁石30g，桂枝10g，茯苓15g，大黄6g后下

7剂，日一剂，水煎服，保持大便通畅。

三诊:能够入睡3-4小时，易惊悸，一点声音就会惊吓醒来，整体状态有所好转，能够原意出来走走，加上心理的疏导，调摄心态，出汗，口干口苦缓解，用四逆散，加桂枝加龙骨牡蛎汤，大剂甘麦大枣汤。

四诊:四诊后，能入睡4-5小时左右，中间醒来，有时间隔1-2小时才能睡，自觉疲劳感不明显，此后患者坚持治疗，方子变化不大，根据症状加减，历经五个月的治疗，病情平稳好转，以前的西药基本不吃，恢复了正常的生活方式，能够出来走走，谈起老伴，已经能够释怀，告诉我，会好好的活下去。中药改为隔天一次，一周服用三次。

患者一诊的时候表现为一派的阴证，没有看脉，舌，腹诊的时候，可能会觉得是肝气郁结，肝郁化火，用四逆散，丹栀逍遥散等，有了脉的支持，患者表现为热证，实证，我的临床经验抑郁的话是实证、热证好治，虚证，阴证，效果没有那么好，焦虑又比抑郁效果好，这是自己比较狭隘的体会，样本量也不是很大。

《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃仁承气汤方：桃仁(去皮尘)五十个，大黄四两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，芒硝二两。本方证的辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾病有由于瘀血所致者，宜注意。又据证，合用柴胡剂效果更好。临床中，桃核承气汤是我临床中运用比较多的一首方剂，可能跟我看的比较多的精神病重有关，每天接诊很多失眠，焦虑，抑郁患者，实证热证的时候，这首方运用机会就比较多。

经方治疗神经精神系统疾病有满意的疗效，神经系统疾病方面，包括失眠、癫痫、外周神经痛、神经炎以及运动障碍类疾病。精神疾病方面目前的报道包括躁狂症、抑郁症、神经官能症、神经衰弱、癔症等。目前常用的经方如下:

柴胡汤类方:小柴胡汤治疗多种精神疾病，如抑郁症等情感性精神陵碍、癔病、更年期综合征、神经官能症、小儿多动症，以及前庭性眩晕:

大柴胡汤治疗帕金森病、癫狂、偏头痛、癫痢，柴胡龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症、抑郁症、癫缩、失眠、癔病、神经性头痛等，柴胡桂枝汤治疗伴腹肌拘挛的寮病、神经衰弱等，四逆散治疗卒中后抑郁。

承气汤类方:桃核承气汤、抵当汤治疗精神分裂症、躁狂，以及脑外伤癫痢成精神障碍、头痛等，三承气汤治疗精神分裂症、躁狂症等重症精神病。

桂枝汤类方:桂枝汤加红花、防风治疗外风偏瘫，加石菖蒲治疗癫痫，加僵蚕、蜈蚣、丝瓜络治疗面神经麻痹，桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗神经官能症、中风、抑郁症、疑病性神经症、强迫性神经症、失眠。

桂枝加葛根汤加蝉蜕、知母治疗面肌痉挛，黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症，加虫类药用于面部麻痹、坐骨神经痛，尚可治疗脑萎缩。

此外，栀子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等已经成为多种精神疾病治疗的基本方，临证可根据病情合方，治疗各种失眠、抑郁、焦虑、精神失常、神经官能症、更年期综合征等，应用广泛且疗效显著。

芍药甘草汤则是治疗多种神经痛的基本方剂，用于三叉神经痛、坐骨神经痛、带状炮疹后遗神经痛。此外，尚可用于不安腿综合征。

另外，诸如黄连阿胶汤治疗抑郁症、更年期综合征、顽固性失眠，旋覆代赭汤治疗癔病。

真武汤治疗老年性震颤、面肌痉挛、多发性神经炎、维体外系反应等。

防己地黄汤治疗急慢性精神分裂症，半夏厚朴汤治疗癔症，抑郁症，甘草泻心汤治疗失眠。

总之，经方治疗神经精神疾病的报道较多，也能起到很好的疗效，故有广泛的应用前景。

今后的发展方向是，忠于仲景原意，抓主症，提高疗效，辨识病机，扩大应用，通过不断的实践，提高经方的使用范围和疗效。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。

跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。

全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。

北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

用纯中医疗法治疗常见病、多发病，如中药内服、外用、针刺、艾灸、刺络放血、火针等纯中医治疗各种常见病、疑难杂病、急危重症特色突出。

善于纯中医治疗优势病种:中风，眩晕，顽固性失眠，焦虑症，抑郁证，头痛，咳嗽，发热，哮喘，胃痛，胃胀，月经不调，痛经，不孕，肿瘤术后，高血压，调整亚健康的体质状态。

今天留个问题给大家，桃核承气汤与柴胡加龙骨牡蛎汤在临床中如何鉴别运用？欢迎留言区讨论交流。我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。