全膝关节置换术后疼痛的管理 | 附常见鸡尾酒配方
全膝关节置换术（TKA）是一种用于缓解晚期膝关节骨关节炎或风湿性关节炎患者关节疼痛常见手术方法。然而，TKA术后伴有中度至重度的术后疼痛，影响术后康复、患者满意度和总体疗效。历史上，阿片类药物被广泛用于TKA的围手术期疼痛管理。然而，阿片类药物存在不良反应，如恶心、呼吸抑制、尿潴留等，限制了其在临床上的应用。本文旨在探讨目前TKA术后疼痛处理的方法。我们对文献的回顾表明，多模式镇痛被认为是TKA围手术期疼痛管理的最佳方案，通过多种药物和给药途径的组合，包括超前镇痛、硬膜外麻醉、外周神经阻滞、患者自控镇痛和局部浸润麻醉，以及口服阿片类/非阿片类药物，可以提高患者满意度临床疗效。在接受TKA治疗的患者中，多模式镇痛能有效缓解疼痛，促进膝关节的恢复，减少阿片类药物的使用和相关的不良反应。
背景：
帮助外科医生全面了解TKA当前的麻醉和镇痛方式。
资料方法：
2019年1月8号，在PubMed，Cochrane，Library和EMBASE数据库搜索关键词疼痛管理，疼痛控制和全膝关节置换术，最终纳入67项研究。
全面综述镇痛方式：
术前镇痛方案
1.超前镇痛
超前镇痛是在手术前开始的抗伤害性干预措施。同样的干预比手术后开始更有效。超前镇痛旨在预防外周和中枢性催眠敏感性，减少痛觉过敏的发生，并降低术后疼痛的强度。超前镇痛也会增加疼痛阈值，有助于减少术后镇痛药物的应用。
环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布，术前30-60分钟给药可显著减少术后疼痛和吗啡使用，而不会增加其他术后并发症的发生率。结果表明，超前镇痛方案能显著降低术后3周和6周的静息痛和1/3/6周及3个月的运动痛。因此，超前镇痛是减少术后镇痛的重要组成部分。
2.阿片类药物
阿片类药物长期以来被用于膝关节炎的治疗和初次TKA及膝关节翻修术患者的围手术期疼痛管理。作为镇痛药，阿片类药物通过激活类阿片受体，通过口服、静脉、肌肉、皮下和经皮给药等多种方式抑制疼痛信号的传导。虽然阿片类药物在TKA术后疼痛控制方面有效，但也有一些不良反应，如瘙痒、恶心、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留和便秘。此外，长期使用阿片类药物可能导致耐受性和依赖性，需要增加剂量才能达到同样的效果。因此，应用其它止痛方案来减少阿片类药物的使用。
越来越多的证据表明，在TKA患者中，术前长期使用阿片类药物会降低术后疼痛缓解的效果，并增加术后阿片类药物的使用剂量。此外，术前阿片类药物的使用与早期复发、术后并发症、耐受性发展导致的更差临床结果以及痛觉过敏相关，这可能会阻碍恢复和康复。这些结果表明，限制术前阿片类药物的使用可优化TKA的获益。
3.环氧化酶-2抑制剂
传统的非甾体类抗炎物（NSAIDS）和COX-2抑制剂通过抑制COX-2和前列腺素实现围手术期镇痛。非甾体抗炎药还可抑制COX-1的活性。此外，非甾体抗炎药增加了围手术期失血的风险。幸运的是，COX-2抑制剂能够减少胃肠道影响和失血风险。COX-2抑制剂通过减少外周前列腺素的合成来减轻疼痛，抑制外周和中枢COX-2的表达，从而起到镇痛的作用，最终阻止中枢神经系统的敏化。
除镇痛外，塞来昔布还可减轻老年患者术后早期认知功能障碍，目前多模式镇痛中常用COX-2抑制剂，以减少阿片类药物的使用，无严重并发症发生。
术中镇痛方案
1.局部浸润镇痛
近年来，局部麻醉镇痛（LIA）因其风险低、操作简单、并发症低、局麻药全身毒性低而受到越来越多的关注。LIA是在手术结束时操作，不需要专门的设备。局部麻醉联合阿片类药物、抗生素、非甾体抗炎药或肾上腺素（鸡尾酒）注入关节周围，包括后关节囊、侧副韧带、关节囊切口、股四头肌肌腱和皮下，直接阻止切口疼痛信号的产生和传导。目前，LIA已成为股神经阻滞（FNB）的一种替代镇痛方案，且不会损害股四头肌力量。尽管如此，对于LIA的最佳配方和注射技术还没有达成共识。表1列出了常见的LIA鸡尾酒。
2.椎管内麻醉
根据具体情况选择全身麻醉或椎管内麻醉。椎管内麻醉CSEA效果最好。
术后镇痛方案
1.硬膜外镇痛
硬膜外镇痛以前是TKA术后常规的术后镇痛方案，由局部麻醉剂和阿片类药物组成。与肠外阿片类药物相比，硬膜外镇痛术后镇痛效果更好，恶心、呕吐和瘙痒更少。然而，一些研究表明硬膜外麻醉与许多不良反应有关，如尿潴留、低血压、瘙痒和运动阻滞。其中，硬膜外镇痛的主要缺点是不适当的运动神经阻滞，延迟了物理治疗和康复。此外，硬膜外镇痛限制了术后DVT的预防。
2.周围神经阻滞PNB
FNB是最常用的PNB之一，已被广泛接受为TKA术后疼痛缓解的金标准。FNB不仅能有效地控制TKA术后的疼痛，还能减少阿片类药物的使用、住院时间和恶心呕吐的发生率。虽然FNB可提供有效的术后镇痛，但可能损害邻近的主要血管和神经，并降低股四头肌的肌力，从而限制膝关节的伸直，增加术后跌倒的风险。
内收肌管隐神经阻滞ACB可阻断股神经最大的感觉支——隐神经，而不阻断股神经的主要分支。因此，ACB可以像FNB一样有效地缓解术后的疼痛，而不影响股四头肌的肌力，因此ACB的应用越来越广泛。ACB与FNB相比，除可获得更好的股四头肌肌力外， ACB患者早期康复好，步行距离长，住院时间短。先前的研究也表明，在疼痛控制方面，连续ACB比单次注射阻滞更有效，但对早期功能恢复的作用相似。尽管如此，ACB仍然是TKA术后区域麻醉新方法，需要进一步评估其在膝关节手术中的应用。
3.PCA镇痛
PCA是治疗中到重度疼痛安全有效的方法，并且越来越流行于接受TKA的患者。
TKA术后疼痛常用管理方案
纳入文献流程图
附：常见鸡尾酒配方
常见鸡尾酒配方
原文摘要
Postoperative Pain Management in Total Knee Arthroplasty
Total knee arthroplasty (TKA) is one of the most common surgeries performed to relieve joint pain in patients with end-stage osteoarthritis or rheumatic arthritis of the knee. However, TKA is followed by moderate to severe postoperative pain that affects postoperative rehabilitation, patient satisfaction, and overall outcomes. Historically, opioids have been widely used for perioperative pain management of TKA. However, opioids are associated with undesirable adverse effects, such as nausea, respiratory depression, and retention of urine, which limit their application in daily clinical practice. The aim of this review was to discuss the current postoperative pain management regimens for TKA. Our review of the literature demonstrated that multimodal analgesia is considered the optimal regimen for perioperative pain management of TKA and improves clinical outcomes and patient satisfaction, through a combination of several types of medications and delivery routes, including preemptive analgesia, neuraxial anesthesia, peripheral nerve blockade, patient-controlled analgesia and local infiltration analgesia, and oral opioid/nonopioid medications. Multimodal analgesia provides superior pain relief, promotes recovery of the knee, and reduces opioid consumption and related adverse effects in patients undergoing TKA.
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文献出处：
Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative Pain Management in Total Knee Arthroplasty. Orthop Surg. 2019 Oct;11(5):755-761. doi: 10.1111/os.12535. PMID: 31663286; PMCID: PMC6819170.
来源：304关节学术