编辑：清修 禅定 爱·多多
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这是【我们是平凡人】第 681 篇原创文章
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2020年12月26日
关于穿刺方法，平凡人的小编们写的并不多，大概就是去年推送的一系列英国穿刺指南的内容，推荐给大家可以详细阅读（确实值得如此，相信我没错的）；在血液透析的治疗中，目前公认的自体动静脉内瘘的穿刺方法有三种，老师们应该是都很熟悉的：区域、绳梯和扣眼，今天我们就来一起聊一聊；也许有些地方见解观点和一些老师不一定一致，也算是我们抛砖引玉，欢迎大家一起讨论。
区域穿刺法是在内瘘血管的一个局部小区域内反复穿刺，穿刺轨迹基本上无章可循，呈蜂窝状穿刺，点与点间隔距离小；
此方法皮肤损伤大、易形成动脉瘤、血管狭窄、血栓等并发症，N多年前盛行，现虽已不建议使用，但临床实则多见，导致区域法始终存在的主要原因是：此法无拘无束，不用对照上次的点位穿刺和登记；老地方进行穿刺的疼痛感低，容易得到肾友的“好评”；且短期也看不出来会有多么严重的问题，凸起的小鼓包更是提高了穿刺的“成功率”，能够带给新护一次搞定、一针见血的成就感......
感谢齐卡医生提供图片
感谢万梓鸣通路团队提供图片
我们也想说，我们扎进去的每一针，都可能在血管内膜形成“瘢痕”，就如同上图，不知该怎么评说了......
近些年各专家学者会议呼吁、培训、加大教育力度力争将此法废除禁用，但不得不承认的是，前路漫漫，还需要更多的培训教育和人力补充、意识责任的培养才能根本解决这个问题（因为规范的穿刺方法的实施需要更多的培训学习和计划落实执行）；
同时，小编们更倾向于这个观点：透析技术发展这么些年，三种穿刺方式谁也没能把谁淘汰，足以证明是需要多样方法来满足不同肾友需求的。
一些血管条件极差，无法建立绳梯和扣眼的肾友也许不得不选用这种无奈的打法维持透析治疗，但打成上图那种小编是不太能理解的哈。
此外，在我们曾推送过的英国关于透析患者血管穿刺的临床实践建议中，也并没有完全否定区域穿刺，他们指出，这种方法的实施，也需要遵循一定的原则......（该部分的临床实践建议，可点击下图查看详细文本）
绳梯穿刺法是应用锐针沿AVF血管走形方向每次呈绳梯状更换穿刺点，即动脉穿刺点从距离瘘口>3cm处开始穿刺，每次穿刺点相对固定的间隔，一般0.5-1cm，向心方向移动（顺向逆向穿刺均可）；静脉向心穿刺，绳梯顺向上下移动，与动脉端穿刺点保持最大距离进行；至于穿刺点设置几个进行一次轮回穿刺，则需要根据肾友的内瘘血管长度及实际穿刺可成功点位进行设计、布局，一般最少3个，高位点数不设限，动静脉可设置不同点位数；每轮顺次穿刺完毕后，返回各自起始点进行下一轮穿刺，如此往复。这种穿刺方法可以给皮肤、血管壁一定的愈合时间，并发症较区域穿刺法少，是传统的也是目前我们想当然认为应该是应用最多的穿刺技术。
为什么说是想当然？
其实对于传统的绳梯技术，临床执行的并不是很好，或者说很多老师其实现在还对绳梯技术有着很多疑惑不解(此说法乃小编与临床一线人员沟通及观察所得)，比如到底是打成线状阶梯？还是定点原位绳梯？或是分阶段交错绳梯？有些晕哦......
以上三张图片来源于小编多喜欢的三位美女老师
临床目前许多老师都在绳梯上进行创新穿刺方法，刚刚提到的几种传统与创新穿刺方式如线状绳梯穿刺、定点原位绳梯、分阶段交错绳梯等等，临床都还在探索和实践，到底谁比谁好，还没有看见更多的有效证据，我们姑且看看，拭目以待；但可以肯定的一个事实是，几种绳梯方式一定会比区域好，所以，做就是了，大胆创新，只要是肾友的内瘘血管能够支撑长久的使用，没有更多的并发症出现，这个方法就可以说目前是好的。同样，绳梯穿刺方法的缺点也很明显，一部分肾友可能会说穿刺过于疼痛（因此不愿意更换新的穿刺点，因此区域法依然长存）、对于护理人员的穿刺技术以及内瘘血管长度有一定要求。以及，难以落实和执行的主要原因是：需要持之以恒的落实和执行。绳梯穿刺技术包含前期的通路穿刺点位设计及后期穿刺过程中的点位执行情况，对照记录、定期评估再规划等内容，持之以恒能够做好的机构并不是很多；可以说，没有计划的绳梯穿刺其实就是略微好一些的区域穿刺。
上面提到的英国血透患者血管穿刺指南中也给出了两个建议的方式，老师们可以进行一些参考：扣眼穿刺技术也称为“定点穿刺”，就是在同一点反复穿刺。这项技术最早是由Twardowski等在1977年提出，与绳梯穿刺法相比，可以减少止血时间过长、淤青、动脉瘤形成等并发症，并且减少穿刺次数、 增加穿刺成功率，据说也能减轻肾友的痛苦。更多的应用于居家血液透析的肾友中。该方法曾经在美国、加拿大、日本、澳大利亚等国家使用较为广泛，也确实被美国肾脏病临床实践指南推荐为自体内瘘预防假性动脉瘤的首选穿刺方法......虽然被推荐首选，但在中国通路医护的实践、理论、大量病例数据的经验累积下，绳梯依然是推荐作为首选的穿刺方式，这可能是考虑到我们的肾友群体的整体卫生意识、护理人员配置不足、规范化操作还有很大进步空间等因素相关。谈区域禁用或少用，谈绳梯应该有计划规范落实，这些内容其实大家都没什么争议；但提到“扣眼穿刺”时确实还是有很多争议的内容和话题......
为啥说敏感呢？确实是实情啊。
有江湖传言：【北推绳梯，南捧扣眼】；在一些会议发言讨论上绳梯和扣眼穿刺也是“刀光剑影”，“一山容不得二虎”的架势......同时，小编也看到一些宣传手册中，提到前两种穿刺方式都是有优有缺，唯独提到钝针穿刺时“全优无缺”，
看起来有些尴尬，其实呢，需要实事求是，扣眼穿刺有什么样的缺点也应该是如实告知......
听课的老师，不明所以的扣眼钝针小白听说这种方法全是优点，纷纷跟风效仿开展，推崇“人人扣眼”，作为年度科室新技术新业务申请院内基金等等，却是觉得偏了方向，少了些真诚（客观分析和真实信息的传递）：重要的不是穿刺方法本身谁更好，而是这一名肾友它最适合什么样的方式来穿刺。回归正题：扣眼穿刺技术实施过程中，有几个关键步骤：首先是相关的检查进行内瘘的评估（视、触、听），确定肾友是否可以选择该方法，一些肾友是不适合进行扣眼穿刺的，比如内瘘表浅，皮下脂肪非常少的肾友、血管很脆很容易破裂的、内瘘手臂处有皮肤感染症状的肾友；所以我们需要进行初步的评估；同时需要与肾友及其家属进行良好的沟通，使其明白自己为什么不能选择这种穿刺方式，又或是如果选择了这样的穿刺方式，需要经过什么样的一个过程、使用期间肾友应如何配合，穿刺可能出现的问题有哪些......然后再确定合适的穿刺点位；接下来要准备第一次的锐针穿刺，这需有一名经验的护士采用六同原则（原来是三同，小编扩展为六同：同一有经验的护士、同一点位、同一角度、同一深度、同一手臂摆放体位、同一型号穿刺针）进行穿刺，特别强调同一角度（在20°~30°之间选择一个度）进针和拔针（这也就是要求下机后拔针的护士最好就是进行穿刺的护士）；初期隧道的建立非常重要，目前有三种方法来实现：专人法、隧道钉、套管针法（这部分内容较多，放在下一章节进行介绍）；扣眼并不是固定动脉一个静脉一个，也可以是多扣眼（也叫绳梯扣眼，比如动脉2~3个、静脉2~3个交替使用），两个扣眼（动脉、静脉）间距最好＞8cm，建立成功以后再更换钝针进行血液透析；
钝针肯定是“钝”为首要，尖端是圆钝的，理论上是不应该具备“切割力”，但临床也确实有钝针划伤工作人员的事例，所以钝针的质量是需要把控和选择的，避免进入时对血管的损伤；
由于固定一个点位扎，上一次的进针点处会形成“血性痂皮”，所以，每次透析前需要对扣眼部位进行“软化去痂”，祛除隧道口愈合的“痂皮”，这是为了看清楚皮下隧道口，也是为了避免感染，所以在去痂前后都需要进行严格（强调语气：非常严格）的消毒，这里的去痂、消毒都是重点，大家可以圈起来，要考的！如果做不到，那么肾友内瘘感染的几率是非常大的，所以，建议没有耐心、没有足够的时间、没有足够的人员的透析中心，请不要贸然开展，不要推崇“人人扣眼”。
不过，扣眼技术确实有优势：不容易起大包、爱美的女士可以作为首选；也是血管条件不佳（长度不够、穿刺难度大）肾友的首选；这里我们并没有提到在减轻疼痛方面的优势，是因为还缺少一些盖棺定论的证据，以上提到的一些话题我们留在下期扩展聊......
不知不觉已经写了3500多个字，却只是介绍了三种穿刺的一个概况，还没有写到扣眼穿刺技术“争议”的关键点，看来想说的话有很多，所以，小编默默的在标题处加上了个（上），余下的内容，我们或（中）、或（下）再继续......
补充一句：其实，我们还有很多种组合打法，比如：
锐针绳梯(A)＋钝针扣眼（单/V）
锐针绳梯(A)＋套管针（单/V）；
这些组合打法都是根据肾友内瘘实际需求出发来个体化设计穿刺方案，总之，提高成功率，减少失败率，将血管损伤减轻到最低最低，减少通路并发症，是我们透析护理人的重要使命任务，这与我们的意识、思路、穿刺技术息息相关......
而“共同决策”这几个字，也不仅仅是说一说，肾友们能否真正的理解和他们息息相关的这件事，其实是非常重要的，也是检验我们医护人员的一个重要指标之一......
