什么样的急性咽痛需要使用抗生素？

急性咽痛（包括咽炎和扁桃体炎）是一种常见的自限性疾病。80% 的病例是由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、EB 病毒等病毒感染引起，其余病原体包括以 A 族 β 溶血性链球菌（化脓性链球菌）为主的细菌 [1-5]。

无论病原体是细菌或是病毒，急性咽痛患者的症状并不特异。单靠咽部或扁桃体充血、分泌物等体征常常也不具备「一目了然」的功效。但大多数急性咽痛患者的上呼吸道症状在大约 1 周内即可好转 [1]。然而，无论是临床医生还是患者，常常会陷入一个误区而先入为主的认为急性咽痛的始作俑者是细菌（A 族溶血性链球菌），因而常常未经检测而经验性地使用抗生素。这是抗生素滥用的一个常见乱象，其引发的后果便是日益严重的抗生素耐药问题以及药物对人体的潜在危害。

另一方面，儿童链球菌性咽炎的准确诊断非常重要，因为未经治疗的 A 族链球菌性咽炎可能导致化脓性（如扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、淋巴结炎）和非化脓性（如急性风湿热）并发症。

因此在临床实践中，对细菌或病毒引起的急性咽痛的甄别是医生和患者时常面对的困境，这也成为是否需要使用抗生素的决定因素。咽拭子培养或快速抗原检测应运而生，是确定 A 族链球菌感染的有力措施，然而，并非所有的诊所都能进行这些检查手段。

那么，究竟什么样的急性咽痛可能提示是细菌感染（主要是链球菌性咽炎）而需要使用抗生素？

FeverPAIN标准

FeverPAIN 标准是有助于判断链球菌感染以及患者能否从抗生素中获益的临床评分工具，评分内容包括：①过去 24 h 内发热（Fever）；②扁桃体化脓（P-Purulence）；③症状急性发作后 3 天内就医（A-Attend rapidly）；④严重扁桃体炎（I-Severely Inflamed tonsils）；⑤无咳嗽或鼻炎症状（N-No cough or coryza）。

上述 5 项评分标准中满足一项为 1 分，满分 5 分。评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示 [1]。

Centor 标准

Centor 标准是利于判断链球菌感染的另一种常用的临床评分工具，评分内容包括：①扁桃体肿大或渗出；②颈前淋巴结肿大伴压痛；③体温超过 38 ℃；④无咳嗽。

上述 4 项评分标准中满足一项为 1 分，满分 4 分。评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示 [1]。

McIsaac 标准

由于年轻患者比老年患者更易发生链球菌感染，因此 McIsaac 等学者基于 Centor 标准，加入年龄的影响而得出 McIsaac 标准（即改良版 Centor 标准）。具体评分内容除了上述 Centor 标准中的 4 项，年龄评分方式为：3～14 岁儿童加 1 分，45 岁及以上中老年人减 1 分，15～44 岁之间加 0 分 [6]。McIsaac 标准评分高低与链球菌感染风险的关系如下表所示 [7]。

现学现用

以下通过一则实例对上述三种标准进行评分教学。一个既往体健的 15 岁女孩因发热（38.5℃）1 天就诊，无咳嗽和流涕，查体发现颈前淋巴结肿大和渗出性扁桃体炎（如下图所示），女孩的一般状态良好。

图 1：15 岁女孩的渗出性扁桃体炎 [4]

通过回顾上面的标准内容可得出，FeverPAIN 标准、Centor 标准评分和改良版 Centor 标准均为 4 分。

未被纳入标准的上腭瘀点

从上述 3 种标准可以看出，扁桃体渗出或化脓均被视为重要的链球菌感染证据。除此之外，有学者认为上腭瘀点（Palatal petechiae）与链球菌感染高度相关，将上腭瘀点纳入常用评分标准可提高预测价值 [8-9]。

图二：软腭瘀点 [9]

在一项纳入 1574 例咽痛患者（3～21 岁）的横断面研究中，男性占 46%，女性占 54%，372 例（24%）经检测确定链球菌阳性。上腭瘀点和扁桃体渗出均对链球菌感染有预测价值（两者 OR 值分别为 8.5、1.9）。与单纯扁桃体渗出相比，咽部查体时在扁桃体渗出的基础上注意识别上腭瘀点，这一预测价值升高（OR 值从 1.9 增加至 2.9），即链球菌感染的可能性更高 [8]。

经验性使用抗生素

尽管 Centor 标准和 McIsaac 标准的面世时间分别接近 40 年、20 年，2012 年一项纳入超过 14 万人的大规模研究已经验证了这两种标准对预测链球菌感染的准确性 [10]。无论是 FeverPAIN 标准，还是 Centor 或 McIsaac 标准，评分越高通常提示细菌（链球菌）感染的可能性越大，因此患者可能从经验性抗生素治疗中获益越大。

那么，进一步需要解决的问题便是——如何通过上述评分标准来指导临床抗生素的使用。2018 年 NICE 急性咽痛抗生素处方指南提出了以下建议 [1]：

• FeverPAIN 标准评分为 0～1 分，或 Centor 标准评分为 0～2 分的患者不太可能从抗生素使用中获益

  →→临床医生不要使用抗生素，可向患者（家长）解释无需使用抗生素的原因，并为其提供建议：如果症状迅速或显著加重、1 周后症状仍未开始好转或者患者明显感觉全身不适，应及时复诊

• FeverPAIN 标准评分为 2～3 分的患者有可能从抗生素使用中获益

  →→因抗生素对症状的持续时间影响不大（平均缩短 16 小时），且无论是否服用抗生素，大多数人 1 周后症状好转，临床医生可考虑不开处抗生素，或开处抗生素让患者在有需要时使用（如果症状在 3～5 天内仍未开始改善，或症状迅速或显著加重时随时启用），并提供抗生素使用相关的患者教育

• FeverPAIN 标准评分为 4～5 分，或 Centor 标准评分为 3～4 分的患者很可能从抗生素使用中获益

  →→临床医生考虑及时给予抗生素治疗，或处方抗生素让患者在有需要时使用

• 明显全身不适、有其他严重疾病的症状和体征、并发症风险较高的患者

  →→临床医生考虑及时给予抗生素治疗，或安排进一步检查与治疗，全身感染或严重并发症者应及时安排住院

此外，由于 Centor 标准对确定 A 族链球菌感染的阳性预测值较低，2012 年美国传染病学会（IDSA）临床指南建议似乎对抗生素使用的要求更为严苛。IDSA 指南认为，Centor 标准评分低于 3 分者无需进行链球菌检测，且仅对链球菌检测结果呈阳性的患者进行抗生素治疗 [11]。

2020 年，Sykes EA 等在加拿大家庭医师杂志中撰文建议采用以下改良版 Centor 标准或 FeverPAIN 标准评分来指导急性咽炎的诊疗 [7]。由流程图中可见，即便对改良版 Centor 标准评分 ≥ 4 分或 FeverPAIN 标准评分 4 分的患者，作者依然建议在使用抗生素之前加一道保险栓（即链球菌快速抗原检测），且仅对检测阳性者用药治疗。

图三：急性咽炎的综合管理流程（译自文献 [7]）

综上所述，绝大多数的急性咽痛是由病毒引起的自限性疾病，可酌情对症给予喉糖或止痛药物，通常 1 周内症状即可缓解。目前而言，仅通过症状和/或体征均不是用于明确诊断或排除链球菌性咽炎的「放之四海而皆准」的方法 [12]。

然而在临床实践中，在缺乏链球菌快速抗原检测条件的情况下，借助 FeverPAIN 标准（4～5 分）、Centor 标准（3～4 分）、改良版 Centor 标准（≥ 4 分）等简易的临床评分工具，有利于预测链球菌性咽炎和指导抗生素的适当使用。这一方法不仅对亟待解决的抗生素耐药难题大有裨益，也利于尽可能减少药物给患者带来的潜在风险。

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责编：飞腾

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参考文献：

[1] National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. Available from：https://www.nice.org.uk/guidance/ng84/chapter/Recommendations

[2] Yoon YK, Park CS, Kim JW, et al. Guidelines for the antibiotic use in adults with acute upper respiratory tract infections. Infect Chemother 2017;49(4):326-52.

[3] Sykes EA, Wu V, Beyea MM, Simpson MTW, Beyea JA. Pharyngitis: Approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020 Apr;66(4):251-257. PMID: 32273409; PMCID: PMC7145142.

[4] Block SL. Streptococcal pharyngitis: guidelines, treatment issues, and sequelae. Pediatr Ann. 2014 Jan 1;43(1):11-6. doi: 10.3928/00904481-20131223-04. PMID: 24450315.

[5] Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr. 2012 Mar;160(3):487-493.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.09.011. Epub 2011 Nov 1. PMID: 22048053.

[6] McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l』Association medicale canadienne. Jan 13; 1998 158(1):75–83.

[7] Sykes EA, Wu V, Beyea MM, Simpson MTW, Beyea JA. Pharyngitis: Approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020 Apr;66(4):251-257. PMID: 32273409; PMCID: PMC7145142.

[8] Nadeau NL, Fine AM, Kimia A. Improving the prediction of streptococcal pharyngitis; time to move past exudate alone. Am J Emerg Med. 2020 Aug 16:S0735-6757(20)30709-9. doi: 10.1016/j.ajem.2020.08.023. Epub ahead of print. PMID: 33041117.

[9] Johnson N., Dill J. (2018) Scarlet Fever. In: Rose E. (eds) Life-Threatening Rashes. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-75623-3_9

[10] Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):847-52. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950. PMID: 22566485; PMCID: PMC3627733.

[11] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55:1279-82.

[12] Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr. 2012 Mar;160(3):487-493.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.09.011. Epub 2011 Nov 1. PMID: 22048053.