医疗支出真正的挑战在哪里？

“ 支出持续增长的主要挑战往往是成本得不到控制！”

成本时间与质量

在医疗服务体系中准确计算成本是最具有挑战性的，首先是因为医疗卫生服务本身的复杂性。病人的治疗涉及许多不同类型的资源——人员、设备、空间和供应品——每一种都需要有不同的能力和成本。这些资源用于从患者与组织的第一次接触开始，并继续通过一系列临床咨询、治疗和管理流程，直到患者的护理完成的流程中。病人通过系统的具体治疗路径取决于他或她的健康状况。

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医疗成本挑战的根原因分析！

由于今天提供医疗服务的方式高度分散，本已复杂的护理途径更加复杂。许多不同的和很大程度上独立的组织单位参与到治疗病人的过程中，具体的护理也是特殊的; 患有相同疾病的患者在整个系统中往往会走不同的路径。缺乏标准化在一定程度上源于医疗实践的手工性质——同一组织单位的医生执行相同的医疗过程(例如，全膝关节置换术)经常使用不同的程序、药物、设备、测试和设备。在临床操作方面，你可以将今天的医疗保健描述为一个高度私人定制的商店。

以患者为中心

现有的成本计算系统，衡量各个部门、服务或支持活动的成本，往往鼓励成本从一种类型的服务或提供者转移到另一种类型的服务或提供者，或转移到付款人或消费者。个体组织单位层面的成本微观管理对降低总成本或提高价值几乎没有作用——实际上可能会因为降低护理的效力和提高行政成本而破坏价值。

价值计算

任何精确的成本计算系统都必须在基本层面上计算患者在系统中使用医疗服务时所使用的所有资源的总成本。这意味着追踪患者个体使用的临床和管理过程的顺序和持续时间——这是目前大多数医院信息系统无法做到的。这一缺陷是可以解决的; 技术的进步将很快极大地提高医疗服务提供者追踪单个患者使用的资源类型和数量的能力。与此同时，有可能确定患有特定疾病的患者所遵循的主要路径，正如我们的试点地点所做的那样。

数据精算

通过对单个患者的医疗状况的典型路径进行良好估计，供应商可以使用时间驱动的基于活动的成本计算(TDABC)系统，准确且相对容易地为路径上的每个流程步骤分配成本。基于作业成本法的改进版本要求供应商在每个流程步骤只估计两个参数:流程中使用的每种资源的成本和患者在每种资源上花费的时间。(参见Robert S. Kaplan和Steven R. Anderson的《时间驱动的基于作业的成本计算》，HBR 2004。)

TDABC

在最初的实施中，这种成本计算系统可能显得复杂。但是，复杂性并非来自于方法论，而是来自于今天的特殊的交付系统，其治疗特定疾病患者的流程记录不足，且无法将资产和费用类别映射到患者流程中。随着医疗服务提供者开始重新组织成以病情为重点的单位，使其协议和治疗过程标准化，并改进其信息系统，使用TDABC系统将变得更加简单。

复杂变简单

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计算患者成本的个案分析！

以病人琼斯为例，他到一家诊所进行门诊访问，为了估计琼斯治疗的总成本，我们首先确定他所经历的过程和每个过程所使用的资源。让我们假设Jones使用一个管理流程来签到、注册和获取第三方报销所需的文档; 以及治疗的临床过程。只需要三种临床资源:管理员(Allen)、护士(White)和医生(Green)。我们首先估计两个参数中的第一个:患者在每个过程中使用每种资源的时间(容量)。从三名工作人员提供的信息中，我们得知Jones花了18分钟(0.3小时)与管理员Allen进行了初步检查，花了24分钟(0.4小时)与White护士进行了初步检查，花了9分钟(0.15小时)与Green医生进行了直接检查和会诊。接下来，我们计算每种资源的容量成本率，即每小时或每分钟为可用于与患者相关的工作的资源所花费的成本，使用下面的方程: 资源的容量成本率=归属于资源的费用/资源的可用容量。

时间就是成本

分子集合了与提供卫生保健资源相关的所有成本，如Allen、White或Green。它从每个人的全额补偿开始，包括工资、工资税和附加福利，如医疗保险和养老金。除此之外，我们还增加了所有其他相关资源的成本，这些资源使艾伦、怀特和格林能够为病人提供护理。这通常包括与员工监督、空间(每个员工使用的办公室)、设备、信息技术和每个员工在正常工作过程中使用的电信相关的成本按比例分摊。通过这种方式，组织的许多共享或支持资源的成本可以分配给与患者直接交互的资源。例如，监督成本可以根据一个经理监督多少人来计算。空间成本是占用面积和租金的函数; 信息技术成本是基于个人对计算机和通信产品及服务的使用。假设White护士的总成本为:

年度薪酬（包含边缘福利）	$ 65,000 美元
管理成本（护理总监10%的薪酬）	$ 9,000美元
办公空间占有率 （9平米，每平米1200美元）	$ 10,800 美元
技术支持（例如IT及其它设备）	$ 2,560 美元
White护士年度总费用	$ 87,360美元
月度费用合计	$ 7,280美元

在一年的的365天中，除去104天周末，12天节假日，20天年休假，以及员工的平均5天病假，white一年平均有224个工作日；8小时工作除去每日1小时的正常休息，会议、培训等占用每天2小时时间，工作日每天工作6小时计算。因此，怀特护士每月可为病人工作112小时(每天6小时，共18.7天)。将资源的月成本(7280美元)除以月产能(112小时)，我们得到了White护士的产能成本率:每小时65美元。让我们假设管理员Allen和医师Green的类似计算产生的容量成本分别为每小时45美元和300美元。我们计算Jones访问医院的总成本，方法是简单地将每种资源的产能成本率乘以Jones使用该资源的时间(以小时为单位)，然后将各组成部分相加：因此平均0.85小时的问诊费用成本是84.5美元。如本例所示，在TDABC系统下，准确计算提供医疗保健的成本非常简单。虽然这个例子显然是简化了，但它几乎涵盖了任何卫生保健提供者在估计整个护理周期中治疗病人所需的所有基本概念。通过获取单个患者医疗状况整个护理周期的所有成本，我们允许提供者和付款人解决几乎任何成本问题。提供者可以根据年龄、性别和共病，或根据治疗设施、医生、雇主和支付人，汇总和分析患者的护理成本。他们可以计算任何类别或子类别的患者的总成本和平均成本，同时仍然获取需要了解每个类别中成本变化来源的具体患者数据。

TDABC

因此控费的前提是精确地了解医疗服务的成本！

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