眩晕中西医诊治
眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍,是对自身的平衡觉和空间位相觉的自我体会错误,通常无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起,亦可由于其他系统或全身疾病引起。眩晕病因较复杂,涉及多个学科。内耳前庭系统疾病是产生眩晕的主要原因。所以,眩晕在分类上分为前庭系统眩晕和非前庭系统眩晕两大类,前者更进一步分为周围性前庭眩晕和中枢性前庭眩晕。
【诊断策略】
1.问诊要点
(1)详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴发症状以及病人的用药史。
(2)可能引起眩晕的原因(包括神经科、内科、耳鼻喉科的有关病史)。
2.查体要点
(1)重点查位听神经功能。
(2)对神经系统和有关的器官进行检查,注意有无心脏疾病、血压异常、严重贫血、代谢紊乱,或外耳道、鼓膜、鼻咽腔等处病变。
3.辅助检查要点
(1)常规检查血常规、血生化、心电图、前庭功能检查、听力测定。
(2)必要时选择地做眼震电图、冷热水实验、颅部X线片(包括Stenver位和Towne位),颈椎正、侧、斜位及过伸、过屈位X线片,动态心电图、动态脑电图、乳突、内听道CT,经颅多普勒超声(TCD),脑干诱发电位、头项CT或MRI、气脑造影等。
4.中医辨证要点
(1)辨脏腑:眩晕病在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱,气血不足之眩晕,兼有纳呆、乏力、面色晄白等症状。脾失健运,痰湿中阻之眩晕,兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
(2)辨虚实:眩晕以虚证居多,夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实,久病多虚;体壮者多实,体倦乏力,耳鸣如蝉者多虚;发作期多实,缓解期多虚;面白而肥为气虚多痰,面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实,虚实夹杂。
(3)辨缓急:眩晕以肝肾阴虚、气血不足为病之本,痰、瘀、风、火为病之标。阴虚多见舌红少苔,脉弦细数;气血不足则见舌淡嫩,脉细弱。痰湿重者,多见舌苔厚滑或浊腻,脉滑;内有瘀血者,可见舌质紫黯或舌有瘀斑、瘀点,唇暗,脉涩。标证以肝风、肝火为最急,症见眩晕、面赤、烦躁、口苦,重者甚至昏仆,脉弦数有力,舌红,苔黄,应注意。
【鉴别诊断】
1.耳源性眩晕 系指前庭迷路感受异常引起的眩晕。耳源性眩晕的主要表现为发作性眩晕,听力减退及耳鸣,重症常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激现象,可发生水平性或水平兼旋转性眼球震颤。患者常感物体旋转或自身旋转,行走可出现偏斜或倾倒,发作中神志清醒。
2.颈源性眩晕(椎动脉压迫综合征) 大多由于颈椎肥大性骨质增生引起,造成脑基底动脉供血不足。眩晕发作常与头颈转动有关。固定患者头部,使其身体左右转动,可立即诱发眩晕,常伴有复视,火花或暂时性视野短缺。如进行X线检查,则显示颈椎有骨质增生。
3.小脑疾病 多表现为平衡失调、眩晕、醉汉样步态。小脑后下动脉血栓形成常骤然发生严重的眩晕,肢体共济失调,可无昏迷,可有眼球震颤及吞咽困难。
4.大脑疾病 如癫
发作的眩晕先兆,偏头痛发作,脑血管硬化和脑瘤的颅内高压等。此类眩晕常根据其原发病进行诊断。
5.中毒性眩晕 常见耳毒性药物有链霉素、卡那霉素、异烟肼、奎宁、水杨酸类药物、有机磷、汞、铝、乙醇、烟草等,主要损害内耳听神经末梢,使前庭器官中毒而引起眩晕,如耳蜗神经亦受损则发生双侧感音性耳聋。
6.眼源性眩晕 如眼肌麻痹产生复视,注意飞快行车或站立于悬崖等,引起头晕眼花及眩晕。
7.自主神经官能症 头晕、眼花、耳鸣、恶心、心慌、失眠、多梦等各式各样的神经衰弱症状,头晕不是真正的眩晕。
【治疗措施】
1.应急处理
(1)急性眩晕发作的患者,应静卧、闭目、头固定不动、避免光刺激、解除精神紧张。
(2)针对病因治疗,感染引起的应加强抗感染治疗;药物中毒者应及时停药,加用维生素B族药物;眩晕性癫
可选用苯妥英钠等药;偏头痛性眩晕可选用咖啡因、麦角胺等药物。
2.西医治疗
(1)药物治疗
对症治疗药物:①镇静药 苯巴比妥、地西泮等;②抗组胺药物 盐酸异丙嗪、盐酸苯海拉明、氯苯那敏等;③止吐药 氯丙嗪、甲氧氯普胺等;④抗胆碱药物 氢溴酸东莨菪碱、阿托品;⑤血管扩张药物 烟酸、地巴唑等;⑥除适当控制水和食盐外,可以使用脱水药,如乙酰唑胺等。
针对病因药物治疗
血管扩张药:烟酸100~300mg,3/d,都可喜1~2片/d,复方丹参注射液20ml加入液体中静脉滴注,1/d。
降脂、降压、抗凝血及改善微循环药:45岁以上首次发病的眩晕以血管问题占第一位。疾病早期可能仅涉及小血管痉挛或微循环障碍;疾病进一步发展可能发生血栓形成:突发性耳聋伴有前庭功能急性损害往往由迷路动脉和(或)其分支血栓形成所致,静脉滴注低分子右旋糖酐-70可使血液黏稠度降低,增加血容量,防止血小板凝聚,改善内耳微循环。
维生素类药:治疗梅尼埃病,常用的有维生素B6、维生素B12、维生素B1及维生素C等。
(2)手术治疗:专科医师根据病情选择手术适应证和手术方法。内耳病变听力已丧失而久治不愈者,可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。手术方法有:内淋巴囊手术、内耳道前庭神经切断术、颈交感神经切断术、选择性破坏前庭器的手术、球囊手术、耳蜗切除术、迷路破坏术、耳蜗球囊造瘘术等。
3.中医治疗
(1)肝阳上亢:平肝潜阳,清火息风。方药:天麻钩藤饮加减,天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、栀子、菊花、白芍等。
(2)气血亏虚:补益气血,调养心脾。方药:归脾汤加减,党参、白术、黄芪、当归、熟地黄、龙眼肉、大枣、茯苓、扁豆(炒)、远志、枣仁等。
(3)肾精不足:滋养肝肾,益精填髓。方药:左归丸加减,熟地黄、山茱萸、山药、龟甲、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝等。
(4)痰湿中阻:化痰祛湿,健脾和胃。方药:半夏白术天麻汤加减,半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻等。
(5)瘀血阻窍:祛瘀生新,活血通窍。方药:通窍活血汤加减,川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、石菖蒲、老葱、当归、地龙、全蝎等。
【常见误诊原因分析与对策】
1.常见误诊原因分析 头晕为内科三大主诉之一,其病因复杂,可由多脏器和多系统的疾病所引起,且易在激动、紧张、过劳、失眠、烟酒过量和月经期等诱因下发病,因而病因诊断和防治较困难,且由于眩晕的解剖、生理、病理和诊疗工作较为复杂,易导致临床上的误诊、漏治。①对解剖及功能认识不足。此类误诊疾病最多的是小脑、脑桥病变,仔细回顾病史,这类患者均以突发眩晕起病,有运动性视幻觉伴恶心、呕吐,在急性期均未能发现小脑、脑干病变的体征,经对症处理后视幻觉能缓解,但小脑病变时产生共济失调、构音困难和眼球震颤,小脑蚓部病变时出现平衡障碍。据报道脑血管分布及内部纤维走行的异常导致定位错误,脑桥病变常被定位在大脑、小脑或椎-基底动脉供血不足。②体格检查不认真、不细心。由于在急性期的患者往往因症状重,而导致症状描述不清,查体也不能完全配合,对于步态不稳共济失调者也未能进行全面的神经系统检查。此时指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验和闭目难立试验等检查可以提示小脑有无病变。③用主观经验代替必要的临床观察或思维推理。非专科医生由于专科经验不足,对于眩晕病人常主观认为是梅尼埃病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足等常见疾病,而不做详细的神经系统检查,忽视早期存在的病史及体征从而导致误诊。④对影像学检查缺乏正确认识,过度相信影像学检查。一般情况下,头颅CT很难发现脱髓鞘病变,而MRI可以发现,怀疑脱髓鞘病变时应行MRI检查。
2.防范误诊措施 ①收治患者时应详细询问病史,注意伴随症状、意识情况、起病病因及诱因的询问。查体应动态观察,在患者可耐受的情况下尽可能的详细。②头颅CT应作为常规检查,尤其对于中老年患者,对发病24h内头颅CT阴性的患者应在24h后复查,必要时行头部MRI检查。结合临床表现,运用诱发电位、脑脊液检查等,尽可能减少误诊。③对非专科的眩晕,应尽可能请相关科室会诊。(安冬青等)