【共识解读】关注急诊ESBL-E感染患者诊疗，破解临床实践难题
由京津冀急诊急救联盟和《中华急诊医学杂志》联合主办，瀚晖制药有限公司支持的《产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识》（以下简称《共识》）于2020年12月5日在京津冀急诊急救联盟峰会主会场全国正式发布，并刊登在《中华急诊医学杂志》2020年12月刊。《共识》关注临床尤其是急诊科室实践中细菌耐药和抗菌药物合理使用的问题，旨在为临床医生的治疗决策提供更多参考依据和专家意见。为了帮助大家更好地理解《共识》要点，助力临床规范实践，我们特邀多位专家解读《共识》内容，本期参与专家是中日友好医院张国强教授和清华大学附属垂杨柳医院顾伟教授。
新形式下的《共识》更聚焦
急诊ESBL-E感染具体问题
细菌耐药已成为全球重大公共卫生难题，严重威胁人类健康。加强抗菌药物合理应用是遏制细菌耐药的关键举措。产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌（ESBL-E）也是耐药菌感染的主要致病菌。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示（自 2016 年以来没有常规检测 ESBLs，以头孢噻肟耐药的数据替代），2018年我国产 ESBLs 大肠埃希菌检出率为 61.8%，2019 年上半年的检出率是 59.5%，与2013 年的 61.0% 基本持平。我国 2 个多中心研究发现血流感染的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 的检出率分别高达55.5% 和16.5%，下呼吸道产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为55.9%和24.3%，形势不容乐观。
作为本次《共识》的牵头专家，张国强教授特别指出，由于急诊患者病情复杂、危重、免疫功能低下等特点，急诊科是ESBL-E感染的“重灾区”之一，且急诊患者一旦发生感染，病情往往比较严重，严重者甚至出现呼吸衰竭、多脏器功能衰竭、休克等情况。因此，极有必要针对急诊ESBL-E感染患者诊疗相关常见与核心问题制订行业内专家共识，提高诊治水平，同时促进抗菌药物合理应用，减少细菌耐药发生。在《共识》的形式和内容上与以往不同的是，本次《共识》采用德尔菲调查法，即以解决具体问题，助力临床实践为导向，聚焦临床亟需解决的十大疑惑，寻找循证医学证据，进行针对性解答和指导。尤其针对急诊患者ESBL-E的感染，张国强教授希望《共识》能够帮助临床医生在未来的工作中做到有的放矢，尽量减少抗生素的滥用，虽然目前《共识》还无法覆盖急诊中ESBL-E感染相关的所有问题，但相信随着更多循证医学证据的支撑，我们的《共识》在内容上也会逐渐丰富，急诊ESBL-E感染诊疗工作也会愈加规范。
从评估分层到抗生素选择环环相扣，
医生更需要临床综合思维
急诊科包括急诊病房、留观室、抢救室以及急诊重症监护室等，与其他专科科室均有一定相关性，因此急诊科常见的耐药菌涵盖了其他各专科的常见耐药菌，比如鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌等，当然还包括ESBL-E。对于ESBL-E在急诊科的感染特点，《共识》主要执笔者顾伟教授介绍道，首先，急诊ESBL-E的主要感染部位为泌尿道感染和血流感染；其次，急诊患者感染ESBL-E后病情通常更加严重，患者死亡率也高于普通病房患者，这就要求急诊接诊医生能够早期识别感染患者，根据患者危险因素进行评分分层，再依据感染部位及病情的严重程度合理使用抗生素，以降低患者死亡率以及不良临床预后的发生。
那么怎样能够准确诊断和进行病情评估呢？《共识》中也有关于急诊感染患者ESBL-E感染风险评估主要工具的推荐。第一个就是CoMEB-ESBL评分系统，用来预测社区获得性肠杆菌科菌血症是否具有产ESBLs风险，当CoMEB-ESBL评分≥3分，诊断ESBL-E感染敏感性为84.6%，特异性可达到 92.5%。第二个是Tumbarello/Johnson评分系统。当Tumbarello评分≥8分时，特异性为100%，阳性预测率为98%，阴性预测率为88%；当Johnson评分≥8分，特异性为95%，阳性预测率为79%，阴性预测率为87%。急诊ESBL-E感染病情严重程度的分层对于患者预后的评估、治疗地点的选择、抗菌药物的应用都至关重要。量化的指标可以指导临床医生更规范地完成工作。除此之外顾伟教授还指出，针对ESBL-E感染的患者，推荐临床医生以感染严重程度、感染源和宿主免疫状态等三方面对ESBL-E感染严重程度综合评估。
在治疗ESBL-E感染方面，顾伟教授认为临床医生要根据患者感染部位及病情严重程度的不同而选择不同种类的抗生素。在《共识》中对于非危重ESBL-E感染的患者，无论是呼吸道还是血流感染，都可以使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂可作为重症感染患者使用碳青霉烯类抗生素已经将感染得到有效控制后的降阶梯治疗方案，也可以作为产ESBLs初始经验性治疗的有效替代方案。总而言之，为急诊患者选择抗生素时，医生应根据患者感染的严重程度、肝肾功能状况、免疫功能情况、感染的部位和是否同时接受特殊性治疗等多方面因素综合考虑。