误诊为脑肿瘤的中枢神经系统脱髓鞘假瘤1例
患者，女性, 58岁，右利手诊治第一阶段：主诉：进行性右侧肢体麻木、无力，意识淡漠1周现病史：患者于2016.02.08无明显诱因出现右侧手脚及面部麻木感，病程进行性加重。 02.10自觉双眼肿胀，视物不清和言语含糊，伴有右侧肢体无力，无力感进行性加重直至右侧偏瘫，02.11起开始出现嗜睡，呼之不应于，02.14病程达高峰，后神志逐渐好转，可自发睁眼，但无应答。以“脑肿瘤”收住神经外科。入院查体：体温: 38.3℃, 瞳孔: 左3.5mm，右1.5mm。双侧对光反射迟钝。右侧肢体肌力0-1级，左侧V级。术前化验：血常规：WBC 12.19, N 79.3%，余无殊。术前磁共振：
术前颅脑MRI平扫+增强：左侧丘脑、脑干异常信号，T1WI低信号，T2WI、flair、DWI高信号，周围可见水肿，增强后可见病灶不规则形强化。中线结构轻度移位，脑室系统显示可。
2014-2-14MRS提示：左侧丘脑病灶，NAA波峰降低，Cho峰升高，CHO/NAA比值为轻度增高，肿瘤性病变可能。
PWI：左侧丘脑、脑干占位，选择左丘脑部分病灶为感兴趣区，其rCBV较对侧正常丘脑为偏高灌注。行左侧基底节区病变穿刺活检术：
术后磁共振增强：左侧丘脑病灶穿刺术后改变，局部可见小片异常信号，T1WI稍高信号，T2WI、flair、DWI高信号伴环形低信号，周围可见水肿，增强后可见病灶强化及长条状异常强化。中线结构无移位，脑室系统显示可。
HE 10Ⅹ 40Ⅹ CD20 20Ⅹ LCA 20Ⅹ术后病理：（左丘脑）极少脑组织内见淋巴细胞弥漫浸润，可见少量中性粒细胞，伴血管周围淋巴套现象，伴GFAP标记阳性的胶质细胞增生。考虑炎性病变伴胶质增生。术后MDT讨论意见：1.神经外科：本例患者急性病程，1周内出现进行性右侧肢体麻木、无力，后出现嗜睡，呼之不应于。病程中无发热等诱因，磁共振表现左侧丘脑、脑干异常信号，T1WI低信号，T2WI、flair、DWI高信号，周围可见水肿，增强后可见病灶不规则形强化，中线结构轻度移位，肿瘤尤其胶质瘤可能性较大，为尽早明确诊断，与家属进行充分沟通后进行了穿刺活检。2.放射科：从影像来看，丘脑部位单发病灶，磁共振可见左侧丘脑、脑干异常信号，T1WI低信号，T2WI、flair、DWI高信号，周围可见水肿，增强后可见病灶不规则形强化，中线结构轻度移位，确实肿瘤需要首先考虑，其中胶质瘤可能性最大，感染、炎症不能除外，其它的如静脉窦血栓形成等均未看到支持的征象。3.神经内科：从定位、定性诊断角度综合分析：患者中年女性，急性起病，病灶定位在左侧丘脑和脑干，影像支持临床定位分析，按“MIDNIGHTS”的诊断原则分析，感染、炎症、肿瘤均需考虑，代谢、变性、内分泌、遗传、外伤和中毒及中风可能性相对小。由于患者病前无发热、无上感、腹泻等诱发因素，感染尤其是细菌、真菌、结核的可能性小。以病毒性感染中单纯疱疹病性脑炎可能性不大。非特异性炎症、肿瘤均需考虑。为了明确诊断，可行腰穿、脱落细胞等检测，因病程很短，在排除中枢神经系统感染的基础上可以诊断性治疗，然后就密切随访，根据病情决定下一步诊疗措施。当然，穿刺活检是能够尽早明确诊断的一个方法。诊治第二阶段：因病理未见肿瘤细胞，考虑炎性，故收住神经内科。入院后追问病史：病程中有间断发热，体温最高达37.8℃。未诉明显头晕、头痛，无恶心、呕吐。患病以来精神欠佳，鼻饲，睡眠欠佳，二便不自知, 体重 无明显下降。入院查体：T：36.2℃，P：60次/分，R：21次/分，BP：114/60mmHg，身高(cm)：155cm。平车推入病房，头颈部可见不自主抖动。闭锁状态，双侧眼球有无意识转动,闭目反射无，疼痛刺激有反应，左侧肢体可见自主运动，右侧肢体肌力0级，腱反射亢进，双下肢病理征（+）。余查体无法合作。基于病理是炎症，考虑以下可能的诊断和鉴别诊断：1.感染性炎症：病毒? 细菌? 结核? 真菌？ 寄生虫？2.非特异性炎症: 脱髓鞘假瘤？ 副肿瘤？3.血管性：静脉窦血栓形成？血生化及免疫指标：血生化：未见异常。免疫指标：ANA：1:100。ENA、ANCA、ACA：阴性。甲状腺功能：T3，FT3：↓。甲状腺过氧化物酶抗体：781.10↑。血清、尿免疫固定电泳：(—)。肿瘤标志物：NSE：4.94ng/ml↑。T-SPOT：强阳性，抗原A(ESAT-6)孔：7，抗原B(CFP-10)孔：(>20)。腰穿：压力：150mmH20。脑脊液常规：红细胞：8*10^6/L，白细胞：10*10^6/L↑ 。生化：糖：2.90mmol/L，氯：118mmol/L↓，蛋白：420mg/L。脑脊液脱落细胞：未见明显异形细胞。
2016-3-18头颅MR平扫+增强：左侧丘脑、脑干异常信号，左侧丘脑病灶穿刺术后改变，局部可见小片异常信号，T1WI稍高信号，T2WI、flair、DWI高信号伴环形低信号，增强后可见病灶强化及长条状异常强化。中线结构无移位，脑室系统显示可。定性诊断分析：患者左侧丘脑病灶未予特殊治疗下有自发减轻趋势，考虑炎性病变中病毒感染所诱发的炎症或非特异性炎症中的中枢神经系统脱髓鞘假瘤可能性大。诊断： 中枢神经系统炎性病变脱髓鞘假瘤？病毒感染诱发的免疫性中枢神经系统炎症病变不除外治疗：甲强龙 1g冲击治疗，因T-SPOT强阳性，予异烟肼 0.4 qd + 利福平 0.45 qd 预防性抗痨。随访：激素治疗第2天，患者头部可轻度抬举，可发出声音，看到家人发出哭声，右侧上下肢肌力2-级。第5天，患者可以简单沟通，简单回答问题，口齿欠清，头部可自由抬举。右侧上下肢肌力2+级。激素第10天，家人带回当地继续治疗，激素渐减量中。
出院前随访磁共振：左侧丘脑、脑干异常信号，左侧丘脑病灶穿刺术后改变，局部可见小片异常信号，T1WI稍高信号，T2WI、flair、DWI高信号伴环形低信号。中线结构无移位。治疗1月时患者神志清楚，可自己侧身，可以做一会轮椅，能交流自己的意思。治疗2月时患者可以坐轮椅，不能站立。疾病介绍：中枢神经系统脱髓鞘假瘤（Tumefactivedemyelinating lesions of CNS）,又称脱髓鞘假瘤病、瘤样脱髓鞘病变、肿胀性脱髓鞘性病变，还有称为多发性硬化变异型。曾经被归类为多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的独立中间型。1979 年, van Dor Velden 首次对该病进行了报告。本病常以中枢神经系统单发肿块形式出现，临床少见，易误诊为脑肿瘤。误诊率几乎达100%。临床特点：急性或慢性起病。年龄涉及少年、青年、中年。病程呈单时相, 发病时病情多较重, 随病程的延长, 病情渐趋于平稳。临床表现多样化。当病灶较大时, 可出现脑实质受压或损伤的表现,甚至还可有颅高压、精神障碍等症状。辅助检查：常规大多无特殊。脑脊液免疫检查：IgG 24h合成率、IgG-Index+寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白分别呈单项或多项阳性, 提示患者中枢神经系统存在免疫学异常。有助于确立脱髓鞘病变的诊断。误诊原因: 1、临床症状及生化检查无特殊性；2、影像表现亦缺乏特异性；3、临床发病率低，对其缺乏全面认识。所以全面了解其临床特征和影像表现可提高术前诊断符合率，把握其影像表现的基础是了解其病理改变。组织病理表现：脑组织HE和髓鞘染色：病灶中心或周边均见神经毡稀疏，髓鞘破坏区袖套征（血管周围大量淋巴细胞浸润）及大量格子细胞（单核细胞和泡沫状巨噬细胞浸润）、同时伴有较多的肥胖型星形细胞增生。病变区内还可见出血或坏死。急性或亚急性期：神经髓鞘破坏，神经轴索保留完好。慢性期：巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少，纤维型星形细胞 明显增生。颅脑CT平扫：脑内圆形或不规则形单发肿块。急性或亚急性起病者多表现为低密度，密度均匀或不均；灶周水肿程度轻至中度，也可有明显水肿，占位效应相对较轻，病灶的水肿带会随病程的推移而减轻或消失。慢性起病者可表现为低、等或高密度，水肿程度及占位效应不明显。颅脑MRI表现：平扫：如病变区保留有正常脑组织或新旧病灶重叠则可表现为混杂的长T1、T2 异常信号。增强：可见病灶明显增强, 可呈弥漫性、结节状或环形强化。开环状强化，即半月征( openring sign)是本病特征性表现，对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性。MRS单体素短回波技术存在以下代谢特点：可以出现NAA 峰下降（神经元的破坏），Cho的升高（细胞膜的破坏），Lac峰升高（急性炎症中有巨噬细胞的活动）以及Lip 增加（急性脱髓鞘，因髓鞘和细胞膜破坏，脂质释出引起游离脂肪升高）。与胶质瘤不同的是在病灶中心的坏死或囊变部分，其NAA/Cr比率要低于其他非坏死区域。急性期有Lac、Lip峰、β和γ-Glx峰的升高，急性期过后，Lac和Lip峰恢复。病变组织水肿及强化机理：急性期由于病灶内小血管的血脑屏障破坏或渗透性增加, 造影剂透过血脑屏障所致，病灶中心可能存在出血及坏死，故影像学表现为中心低信号，周边强化。随病程延长，巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少，纤维型星形细胞明显增生，少数可不强化。此时无论病理或影像学均易误诊为纤维型星形细胞瘤。慢性病程单一病灶内部反复炎性反应，造成病灶中心部位慢性硬化斑形成，周边区域不断的炎性浸润、髓鞘脱失、血脑屏障破坏，表现为周边强化。表1 脱髓鞘假瘤和胶质瘤的鉴别诊断脱髓鞘假瘤胶质瘤病程进展急性或亚急性起病，随病程延长病情逐渐趋于稳定病情进展快，进行性加重好发部位幕上，主要累及白质幕上影像学表现CT或MRI平扫，水肿程度及占位效应相对较轻；强化时的半月征及垂直于侧脑室的特点。水肿程度及占位效应相对较重，MRI增强明显强化（幕上星形细胞瘤多为 Ⅰ～ Ⅱ级，通常无强化或仅轻度强化）脑脊液可有白细胞升高，IgG 24 h 合成率、IgG 寡克隆区带及鞘碱性蛋白一项或多项指标阳性可见脱落细胞激素治疗对激素治疗敏感无效复发较少复发术后复发率高病理脱髓鞘病变肿瘤细胞诊疗建议：临床上遇到具有占位效应的孤立病灶时,应考虑到脱髓鞘病变的可能。当临床表现及MRI倾向脱髓鞘假瘤时，可以先行皮质激素试验性治疗，在观察中进一步诊断。对于孤立并有占位效应的病变，应尽快行导航下穿刺活检术。参考文献：1. Rieth KG, Di Chiro G, Cromwell LD, McKeever PE, Kornblith PL, Kufta CV, Pleet AB.Primary demyelinating disease simulating glioma of the corpus callosum: reportof three cases. JNeurosurg. 1981;55(4):620-4.2. Kalyan-Raman UP1, Garwacki DJ, Elwood PW.Demyelinating disease of corpus callosum presenting as glioma on magneticresonance scan: a case documented with pathological findings. Neurosurgery.1987;21(2):247-50.3. Given CA 2nd1, Stevens BS, Lee C.The MRI appearance of tumefactive demyelinating lesions. AJRAm J Roentgenol. 2004;182(1):195-9.4. Enzinger C1, Strasser-Fuchs S, Ropele S, Kapeller P, Kleinert R, Fazekas F.Tumefactivedemyelinating lesions: conventional and advanced magnetic resonance imaging. Mult Scler.2005;11(2):135-9.5. Jaffe SL, Minagar A.Demyelinating pseudotumor. ArchNeurol. 2005;62(9):1466-7.6. Hesselink JR.Differential diagnostic approach to MR imaging of white matter diseases. Top Magn Reson Imaging.2006;17(4):243-63.感谢华山医院脑胶质瘤MDT，尤其感谢吴劲松教授对本文提出宝贵的修改意见和神经病理科陈宏教授提供的病理资料。
华山医院脑胶质瘤MDT团队门诊：每周一下午门诊7楼