股骨粗隆间骨折如何治疗？9种方式请记好
股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。
1.多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。
2.发病率与种族、性别、地区有关。
3.老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。
4.由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％-20％，故被称为老年人最后一次骨折。
1.青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤；老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。
2.直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。
3.间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。
4.病理性骨折，常见骨肿瘤之一。
5.粗隆间骨折主要由间接暴力形成。
1.基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。
2.因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。
3.轴向叩击痛。
4.局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。
5.若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。
明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。
AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。
Evans-Jensen 分型
AO 分 型
A1.1 骨折线经过转子间线
A1.2 骨折经过大转子
A1.3 骨折经过小转子下方
A2.1 骨折伴有1个粉碎性骨块
A2.2 骨折伴有多块粉碎性骨块
A2.3 骨折波及小转子一下1cm以上
A3.1 简单斜形
A3.2 简单横形
A3.3 粉碎性
粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗（牵引）即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。
因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者（如近期心梗患者），以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。
Part1 保守治疗
Part2 手术治疗
骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。
1.动力髋镙钉（DHS）
股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉：
螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。 套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。 动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。 有加压和滑动的双重功能，具有动静加压作用。
抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定。 术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。 固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。 其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整。
2.动力髁镙钉(DCS)
股骨粗隆下骨折——DCS固定：
DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折：
它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。 动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。 DCS 螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。
3.股骨近端带锁髓内钉(PFN)
股骨粗隆间骨折——PFN固定：
★PFN 固定的优点：
钉体直径较小（一般为 9mm) ，可以不扩髓打入 。（优于 Gamma 钉粗大的尾端——17mm ） PFN 的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。 上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。 远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中。 相对创伤小。
在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。 由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。 辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。
4.Gammar钉
股骨粗隆下骨折——r钉固定：
是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。
抗旋转能力差。 Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 股骨头坏死的发生及并发症率高。 骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。
对于不稳定型股骨粗隆间骨折是一种理想的内置物。 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转。 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症。 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。 仍有一定的并发症发生率，如股骨头穿出，因而无法取代其他内固定物。
5.人工关节置换
年龄在80岁以上。 粗隆间骨折粉碎、不稳定。 骨质疏松明显，内固定难以有效固定。 伤前髋、膝关节无明显活动受限。 全身情况能耐受手术治疗。 不能长期卧床治疗的患者。 优点：术后早期下地。避免卧床并发症。延长生存时间，改善生活质量。
6.单臂外固定架
单臂外固定架——粗隆下骨折：
★单臂外固定架固定主要优点：
手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。 尤其适用于全身状况较差的老年患者，不能耐受较大手术的禁忌症者。
缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。 支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。 钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。 支架固定不同程度限制髋关节活动。 一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。
7.解剖钢板及LISS解剖钢板
股骨粗隆间骨折——解剖钢板固定：
股骨粗隆间骨折——LISS钢板固定：
钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上端比较相贴。 近端螺钉孔呈品字型，可用三枚松质骨螺钉呈品字型固定于股骨颈，符合生力学原理，抗剪切力、旋转力、弯曲力强。三枚松质骨螺钉体积小，控制面积大，对股骨颈的损伤小，三枚松质骨螺钉具有加压作用，使骨折复位可靠，稳定，及合钢板远端螺钉固定后可有较强的抗剪力，以减少髋内翻畸形的发生率 。 可以通过调整螺钉的角度，来更好地适应骨折整复后的颈干角。 操作简单，手术时间短，损伤小，术中及术后出血少，一般患者均能耐受手术，并且住院费用低，操作简单，无需特殊工具，特别适合于无C型臂的基层医院。
微创固定系统（LISS）是指小切口行钢板内固定的一种系统，是一种术式。于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。 具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。 微创固定系统（LISS）适合于粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。 LISS 是“生物力学固定技术(BO)”的典型代表。 LISS的优点：一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
为了达到更好的效果，手术医生应：1.熟悉骨折的分类及其意义；2.了解所用的器械的作用机制及适应症；3.掌握一定的手术技巧。