看图学脉诊,方脉篇,承气汤类方脉
在临床中,我使用承气汤类方的最主要依据是出现沉滑脉。临床实践证明,在出现沉滑脉的情况下使用承气汤类方加减,无论是何种病证,效果都十分可靠。当然,这并不等于承气汤类方的使用要局限于沉滑脉。
我们来看看病案。
女,27岁,因“月经衍期未至”前来就诊,否认怀孕可能,伴心情烦躁,小便黄涩痛,膝盖酸痛。诊脉双关脉沉滑,双尺脉细弦。舌水滑舌尖红。脉象图如下:
对于这种类型的脉象,双关脉的沉滑,提示中焦的积聚较深,必然需要用承气汤类方去清除。而尺脉的沉弦细,提示了水饮的停留和津血的不足,需要用温化的方法。那么这样一来,桃核承气汤就是理所当然的选择了。
另外,即使抛开脉象,单从症状来看,月经衍期、烦躁、小便黄涩痛,是非常明确的血结并血燥证。从这个角度看,也是桃核承气汤证。我在临床上,凡是见到月经衍期伴有心情烦躁的,只要脉象没有大的偏差,都会考虑使用桃核承气汤。这个经验是从曹颖甫的《经方实验录》中学来的。我认为主要依据来源自《伤寒论》条文:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。
处方就以桃核承气汤为主,因为沉滑脉同时出现在双关脉,难以排除双关气弦脉被掩盖的情况,所以加上四逆散,组成大柴胡汤方义。因为患者伴有突发的膝盖痛,加麻杏苡甘汤。血结燥热波及膀胱水,加上鬼针草清楚尿路的水热。处方如下:
桂枝5 桃仁15 大黄12 芒硝15
茯苓15 炙甘草10 鬼针草20 柴胡15
枳壳15 白芍15 鸡屎藤30 麻黄5
杏仁15 薏米30 5副
患者服药后,很快就月经来潮,并且膝盖也不痛了。
下焦血结成阳明燥热引起的膀胱蓄血证,有时候时间长了,就会导致小便异常,严重的就出现膀胱蓄血和膀胱蓄水证同时出现的情况。常常见于一些老年人患者,证见腰痛、大便难、小便点滴涩痛。我以前没有经验的时候,处理没有章法。后来想清楚这个病机了,面对这种情况,我的套路就是先用桃核承气汤加五苓散,往往就会二便通畅、腰痛减轻,随后即用肾气丸为主调理,这样效果都还可以。