控制血糖请不要忽视这两个“三角”！（陈大夫专栏）

众所周知，“五驾马车”是对糖尿病综合治疗的概括，即良好的血糖控制需要糖尿病教育、饮食管理、运动管理、血糖监测和药物的共同配合。

我曾做文章，“五驾马车的天平模式解”，把血糖调控的道理用“天平”的模式进行了剖析，后又做文章“2型糖尿病真实案例分享----饮食问题不能那么简单”，介绍了控制血糖不能太过饮食偏激的一个病例。

我为病友分享饮食观念的时候，提到了两个三角，引起了很多病友的重视，那今天就形成文字，供大家参考。

第一个三角，就是体重管理三角。

体重是糖尿病管理的目标之一。指南指出：“超重或肥胖患者减少体重的目标是3—6个月期间体重减轻5—10%;消瘦患者应该通过营养计划恢复并长期维持理想体重”。糖尿病肥胖患者居多，肥胖又是胰岛素抵抗最直接的外在表象，有研究表明，控制肥胖者体重5公斤的获益，可以与任何一种降糖药物的收益相媲美。对于消瘦患者，指南也给出了明确表态，即，通过营养计划尽量恢复并维持理想体重。

这个体重三角就是：饮食、运动与体重变化。

这个三角是以体重良性发展作为基础的，与血糖没有任何关系。从某种角度来说，糖尿病人在设计自己治疗方案之饮食、运动的基础治疗时，就不要参考血糖因素。能养成良好的运动习惯最好，即使运动不多，只要生存，心脏在再跳，呼吸在进行，肠道在蠕动，思维在运转，那么就需要能量，就需要能量的摄入，就是需要吃。吃多少?这是根据你的运动量和体重发展需求来决定的。当你吃的热量少于运动的消耗，就会动用自己的储备，那就会减肥，相反就会增重。

这个三角需要每个人先分析自己是需要减肥还是增重。然后再计划饮食和运动。

这个三角所说的饮食，主要说的是热量问题。有时候吃得很少就会很饿，那就多吃些体积大、热量小、吸收慢的食物，比如多吃些菜，适当增加些肉类。

提醒大家，体重变化不宜太快，指南上说的有时间、有程度，减重太快，或许会引发其他问题。从这个层面上说，可以用月体重变化来评估饮食和运动的问题，在血糖控制良好的前提下，一个月的体重变化是否在目标范围。想减肥，一个月下来体重却没有变化，不是吃得多就是运动少，没有其他因素。

第二个三角就是血糖管理三角。

这个三角的顶点分别是血糖、药物和饮食运动组合。对于这个三角，相信很多患者都有感触。吃多了，血糖就高;运动保持，血糖就良好;多用些药，血糖就低。但是很多人存在观念上的误区。于是就出现了很多的现象：

血糖高了，就立马少吃，甚至不吃饭;

血糖高了，立马狂奔降糖;

血糖偏低了，就立即水果、饼干一大堆;

很多人每天都测血糖，然后根据餐前血糖制定立马要打的胰岛素剂量，高了就多打，偏低了就少打;

……

其实，这是一个三角关系，是分析饮食运动与这个药量之间的匹配关系，衡量是否合理或者“匹配”，那就是血糖的变化，是升高了还是降低了?

血糖高了，要分析为什么高了，吃多了?那为什么吃多了，运动大吗?如果下次不吃多了(和运动合拍)，血糖岂不就好了吗?

餐前血糖高或者低，这是你前面的饮食运动与药物的不合拍，却总是增减马上要注射的这次胰岛素剂量，如果这个思维不改，你永远不会获得血糖良好的，相信你还会身心非常疲惫。你应该分析的是，这个餐前的血糖为什么高或者低?高了，如果是上一次的胰岛素剂量不足，你补上就行了。

举个例子:

晚餐前血糖4.1mmol/L，晚餐前平时注射短效胰岛素10单位，很多人立马少打，改为8单位，多吃两口，怕低吗。睡前又高了，13mmol/L，立马又补打2单位。其实应该分析的是，晚餐前偏低是不是中午吃少了还是下午运动量大了，如果都是正常的，就要分析是不是中餐前的胰岛素打得有点多?那么就多监测几天晚餐前的，如果平均总是偏低，就要考虑整体减少中餐前的胰岛素剂量了。如果饮食运动都没有问题，就是偶尔低一次，还要考虑胰岛素注射部位等吸收问题。

这个血糖三角，特别强调的是不要把“饮食—血糖”、 “运动—血糖”、“药物—血糖”看成两点间的关系，是三角关系，这是大局。

很多人可能就会问：体重三角，你提到了饮食运动不要和血糖挂钩，而血糖三角中显然又把饮食运动与血糖又放到了一起，怎能说不挂钩呢?

体重三角中的饮食与血糖不挂钩，主要说的是饮食的总热量不要和血糖挂钩，不能因为血糖高就减少主食的总量。主食总量减少了，热量岂不就减少了吗?

血糖三角的饮食与血糖的挂钩，更重要的是：在总热量不变的情况下，血糖如何变得更好?这就是总热量以外的问题，包括食物的加工不要太细、太烂，增加膳食纤维多吃蔬菜，保证蛋白质食物与主食的搭配，进食的顺序和速度，等等，这些是食物血糖指数改变带来的血糖良好控制，这也是每一位患者应该学习和思考的问题。

有时候，为了餐后血糖良好而下一餐前又不发生低血糖，医生会建议分餐。切记是分餐哦，就是把总热量的食物分开来。正餐少吃一些，餐后血糖就会降下来，适当时候把节省的那一部分热量再加上去，就减少了低血糖的风险。相对于使用速效胰岛素类似物，这在使用短效胰岛素的人身上很常见。为了血糖的良好，不能分餐，最好就使用速效胰岛素类似物，假如不能使用速效类似物，最好就采用分餐，否则就要承担餐后血糖可能会高而下一餐前又会低血糖的可能。当然，加用可以起起到类似分餐作用的糖苷酶抑制剂也会有所改善。这也是“站在局外”看血糖三角的一个佐证。

分餐不是加餐，分餐是总热量之内的，加餐则是额外的，被动的。使用胰岛素，低血糖是最主要的不良事件，这个时候就要加餐，所以，很多胰岛素使用者都涨了体重。其实，这也是胰岛素没有用好的表现之一。胰岛素泵很少低血糖，当然就是用胰岛素泵体重增加最轻。对于不是低血糖的加餐，最好是只增加能有饱腹感而不增加热量的食物。

糖尿病控制好血糖，可以明显获益。就需要把控好血糖三角，要分析药物作用与饮食运动的匹配关系。

腰带越长，寿命越短。控制肥胖者的体重，就要把控好体重三角。就要分析饮食运动与体重变化的关系。

饮食在体重三角中，最看中的是热量;在血糖三角中，最看重的是食物加工搭配后的血糖指数的改变。

良好血糖控制，不能以体重的负向发展为代价。并且要时时用体重三角来看管血糖三角，评估自己是在加餐还是分餐。

作者介绍

陈刚：

北京瑞京糖尿病医院住院部主任，副主任医师，2014年全国CIDE演讲大赛第一名获得者。国内最大糖友论坛“甜蜜家园”资深版主，著有“糖尿病病因与治疗的对应性”、“健康天平解读”、“五驾马车的天平模式解”、“想和预混胰岛素说”、“空腹高血糖的原因分析：基础药物不足、黎明现象、苏氏反应”、“空腹血糖居高不下，原来是“OSAHS”在作怪！”、“健康法则”“吃饭与看病”“勿做血糖的奴隶”等科普文章近百篇，并被转载。