陆瘦燕：且看留针、温针、伏针与伏灸
陆瘦燕（1909~1969），字昌，江苏昆山人。医自家传。毕生致力于针灸医学研究和实践，并为国家培养了大批针灸专业人才，为著名的针灸学家。主要著作有《针灸正宗》、《经络学图说》、《腧穴学概论》、《刺灸法汇论》、《针灸腧穴图谱》等。
1.留针
(一)意义与沿革
1.意义：留针就是在针刺过程中，将针留在腧穴内，保持一定的时间，使起各种不同作用的方法。因此，应包括在施用各种手法前后的留针过程与施行各种手法之间的间隙留针过程在内，过去有人认为留针是一种补泻手法，其实留针不能归属于针刺手法的范围，仅是一种基本的操作过程。
2.沿革：留针法的运用，早见于《内经·灵枢》，其首篇《九针十二原》中就提出：补曰随之，随之，意若妄之（《甲乙》作“忘”，意指施行“随之”针法时，要“静以久留”，好象“忘”掉施针，以待气至），若行若按（言气至时针感有时放散有时停留），如蚊虻止（言针感有时象飞虫停住感），如留（言针感有时留住不前），如还（言针感有时会返还退回），去如弦绝（言针感消失有如琴弦之绝）。令左属右（言补法出针时要右手出针，左手扪穴），其气故止，外门已闭，中气乃实。
其中“意若妄之”，就是指的“留针”。这段经文与《素问·离合真邪论》记载相呼应，其文说:“（补之）呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护。”其中“意若妄之”与“不知日暮”，语意相同。《灵枢》全文中记载“留计”原则的条文，约有三十条左右，《素问》中也有不少记载。可见，“留针”法远出上古，数千年来，已为历代针灸家所习用。
（二）留针的原则
要弄清留针的原则，必须从温习《内经》中的记载谈起，兹逐点举述如下:
1.气行的滑涩:《灵枢·根结》中说:“气滑即出疾，气涩则出迟，气悍则针小而入浅，气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾。”气行的滑涩，古人认为有的可由气候的影响，有的可由季节的关系，也可由疾病和体质的情况等。
人体中，气滑则血行较快，气涩则血行迟缓。在气血运行快的情况下，针刺易于“脱气”，所以古人指出用针要小，刺入须浅，留针的时间也要短些；气血运行慢的，针刺得气也慢，须要留针致气（候气），所以用针要大，刺入须深，留针的时间也要长些。气行的快慢，是决定留针时间的总则，十分重要。在这一原则的指导下，又须掌握以下五点具体情况:
（1）气候的关系:《素问·八正神明论》中说:“天温日明，则人血淖（音闹，泥也）液而卫气浮；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”所以晴天和热天，应该适当浅刺而少留针；阴天和冷天，可深刺而久留针。
（2）季节的关系:《灵枢·终始》篇中指出：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺此者，各以其时为齐。”《难经·七十难》中则指出:“春夏刺浅，秋冬刺深。”春夏天气温暖，气血运行较快，秋冬天气寒冷，气血运行较慢。因此，《灵枢·四时气》中更具体地说:“冬……必深以留之。”相反，夏天自然要“浅而疾之”。根据以上几段经文，可以概括为“春夏针刺宜浅而疾，秋冬宜深而留。”
（3）疾病的情况:《灵枢·经脉》云:“热则疾之，寒则留之。”“九针十二原”也具体地指出:“刺诸热者，如以手探汤；刺寒清者，如人不欲行。”热证气温血滑，易于得气、脱气，故须浅刺而疾出；寒证，则气寒血涩，不易得气，故须深刺久留而致其气。
（4）脉搏的情况:《灵枢·邪气藏府病形》云:“诸急（即紧）者，多寒，是故刺急者，深内而久留之；缓者，多热，刺缓者，浅内而疾发针，以去其热；滑者，阳气盛，微有热，刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热；涩者，多血少气，微有寒，刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之。”所以凡是脉显热象的病，不宜深刺久留，脉诊中显现寒象的，可以深刺久留针。
（5）体质的关系:《灵枢·逆顺肥瘦》云:“刺壮士真骨（骨骼坚强）坚肉（肌肉坚实），缓节（关节舒缓灵活），监监然（强有力貌），此人重（稳重），则气涩血浊，刺此者，深而留之。”“瘦人者，皮薄毛少，肉廉廉然（肌肉瘦削的样子），薄唇轻言（讲话声音低），其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。”凡属前面一种类型的，气涩血浊，得气慢，所以可深刺久留，后面一种类型的人，气滑血清，易于脱气，所以应该浅刺而少留针。
2.气血的盛衰:《灵枢·逆顺肥瘦》云:“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。”《灵枢·经水》云:“足阳明，五藏六府之海也，其脉大，血多气盛，刺此者，不深勿散，不留不泻也”。与此相反，《灵枢·逆顺肥瘦》中又说:“婴儿者，其肉脆，血少，气弱。刺此者，以毫针，浅刺而疾发针，日再可也”。所以凡是气血充盈的体质（壮年、青年），及经脉（多气、多血）可深刺久留，气血衰少的体质（老、弱、妇、幼）及经脉（少气、少血）须深刺，少留。
3.病程的长短:《灵枢·终始》云“久病者，邪气入深。刺此者，深内而久留之，间日而复刺之。”《寿夭刚柔》篇云:“病九日者（初病），三刺而已（少留），病一月者（久病），十刺而已（久留），多少远近，以此衰之。”说明久病邪深者，宜久留针，初病邪浅者，应少留针。
4.经脉的深浅与远近。
（1）经脉的深浅表里关系:《灵枢·阴阳清浊》篇云:“刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之。”阴指手足三阴经脉，循行较深，刺此可以久留；阳指手足三阳经脉，循行较浅，刺此者应少留。《灵枢·官针》也说“脉之所居，深不见者，刺之微内针而久留之。”反之，脉之可居，浅而浮者，则应少留，这与阴阳经相同。
（2）经脉的远近：所谓远近，就是指受气的远近而言。《灵枢·经水》篇云:“足阳明，留十呼；足太阳，留七呼，足少阳，留五呼（足三阳脉长而离气道远，故须久留）；足太阴，留四呼；足少阴，留三呼；足厥阴，留二呼（足三阴较足三阳脉短，故较少留）；手之阴阳其受气之道近，其气之来疾，其留皆无过一呼。”
（三）留针的作用
1.候气:《灵枢·九针十二原》篇云:“刺之而气不至，无问其数。”前引《素问·离合真邪论》中“静以久留，以气至为故。”均说明留针有候气的作用。后人杨继洲结合呼吸，则有“针手经者，效春夏停二十四息；针足经者，效秋冬停三十六息”的标准。杨继洲所订留针标准，过于呆板，有失《内经》经旨，目前已少采用。
2.补泻:《素问·针解》云:“刺实须其虚者（泻），留针，阴气隆至，乃去针也；刺虚须其实者（补），阳气隆至，针下热，乃去针也。”说明留针有补虚泻实的作用。由于留针能致阴阳之气，所以，《灵枢·终始》中说:“刺热厥者，留针反为寒：刺寒厥者，留针反为热。”
2.温针
（一）温针的原始
对温针的出处问题，历来没有准确的查考，明·杨继洲著《针灸大成》中有一段节录王节斋的话说:“近有为温针者，乃楚人之法，其怯针穴上以香白芷用园饼套针上，以艾灸之，多以取效……”王节斋亦明人，其称“近有为温针者”，似乎温针之法流行已晚，约在元明之季。其实温针早在汉时已很盛行，张仲景著《伤寒论》中，就曾不止一次地提到温针，如:“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病……”
仲景乃后汉楚人，其籍贯适与节斋所称“楚人之法”相合，故今之温针似可信为古之遗法。《灵枢·官针》在九刺中，有一种叫焠刺的，其文：曰“焠刺者，刺燔针则取痹也。”《灵枢·经筋》对治疗诸经筋痹症均用燔针，其适应症，和目前临床上治疗痹症大都采用温针的方法相同。明代吴昆《素问注》中说:“燔针者，内针之后，以火燔之暖耳不必赤也。焠针者，用火先赤其针，而后刺，不但暖也，此治寒痹之在骨也。”从吴昆所举燔针的操作方法上看来，古之燔针可能就是目前的温针，所略有异者，不过燔针是以火取暖，温针是用艾加温，惟在使用的燃料上似乎有些差别而已，其实基本上是一样的。至于焠针，杨继洲《针灸大成》中也有记载说:“火针即焠针，频以麻油蘸其针，针上烧令通红，用方有功……”据此，则燔针即温针，焠即火针，似可统一了。
（二）温针在临床上的应用
温针之法，古人有以《内经》“针而不灸，灸而不针”之言为据，议为“山野贫贱之人”之俗法者（详《针灸大成》节录王节斋之全文）。
根据本人临床上的体会，温针和灸法是截然不同的，温针的作用是取其温暖，使病人不觉其烫，而借以帮助针力之不足，在留针时间给以适当的温通作用，不象灸法的须借艾火之力，欲其振阳温经而起陷下，发挥祛散阴寒的效能。所以在临床上，温针只要取其温暖就够了，并不需烧之灼热，这一点和灸法是根本不同的。因此，我认为不能拿《内经》针灸不并用之戒言来束缚温针，借以贬低其在治疗上的价值。节斋之言，未免过于偏执了。
温针的适应，宜于阴寒之邪所侵袭而致的疾病，如冷麻不仁，走注酸痛，关节不利，经络塞滞，肿胀腹满，以及瘫、痪、痿、痹四大奇疾，久病经络空虚，荣卫之气不调等病，效果尤著，特别对一切慢性疾病属阴寒者，更为相宜。除高热、肝阳、心悸、惊恐、抽筋、震颤、癫痫、喘息，以及不能留针的病人外，都可适用。
但是使用温针，必须注意的就是艾炷不宜过大过多，依我个人的经验，一般只须灸一壮（如枣核大）就够了，不必多灸；目前一般病家往往要求烧得热，灸得多，也有的医家主张将艾球包于针柄上，与皮肤面靠近（约离二三分），必灸至内部感热为止。独不思在一个经络塞滞，荣卫失调，其本身知觉已失常态的顽痹病者身上，待灸至内部感热，往往外面的皮肤已经灼伤，轻者针处红赤，重则溃烂，非唯达不到治病目的，反而增加病人后患，所谓得不偿朱，殊有失温针温通经脉之意。
此外，温针的灸壮多少，和艾炷大小，对针具的质料，针体的长短粗细也都有关系。例如：粗针、短针、银针等传热较快，艾炷宜小；长针、细针、钢针等传热较慢，艾炷不妨稍大。总而言之，这问题的决定，须根据物理学概念，视金属针质的热传导系数大小，和针体的长短粗细而灵活掌握，不可胶柱鼓瑟，执一而论，以至影响温针的疗效。
另外，是否施用温针就不要用补泻手法了呢？补泻手法是针灸治病的基础，针尾加温，调其荣卫之气，不过是在补虚泻实后起了辅助作用，目的在帮助针力的不足。所以手法的运用，仍是不可偏废，否则舍本逐末，其疗效是不可能达到预期理想的。
3.伏针、伏灸
（一）伏针、伏灸的原始
伏针、伏灸查考历史文献，对此记载很少，惟汪机于《针灸问对》中引朱丹溪之言称：“夏月阳气尽浮于表，今医灼艾，多在夏月，宁不犯火逆之戒乎？据此，可见伏针、伏灸在金元时代，即已广泛盛行，相沿至今，已深入人心。目前伏针盛行于上海一带，远至杭州、常州以东；北京、南京、大西北及两广比较少用。伏灸法在浙江最为流行，特别是宁绍一带，已成为一般医生与病人的习惯。
（二）伏针、伏灸的适应症
基于《内经》:“天温日明，人血淖泽而卫气深，气易行，血易浮”的原则，结合《内经》中“春夏养阳”的养生之道的认识，本人认为：伏针、伏灸，仅宜于产后风湿以及风寒湿滞经络而产生的瘫、痪、痿、痹等疾病，以及阳虚病人。至于阴虚阳亢或气火有余的病人，伏针是没有必要的，而伏灸更有犯火逆之戒，必须加以注意。
（三）有关伏针、伏灸中的若干问题
1.伏针的留针时间问题：
根据古人对留针与气候及季节的认识来推论，夏季伏令，天气炎热，气温血滑，人气易行，所以本人认为伏针的留针时间可以短一些；同时，由于夏季病人往往汗出多而表阳虚，过分的留针，易使脱气，往往会发生晕针等事故，所以留针时间不宜太长。一般而论，伏针时的留针，仅为了适应于温针的需要，待燃艾完毕，即可起针，不必过分久留。如果不用温针的病者，甚至可以考虑不留针。
2.伏针与温针的关系:
伏令施用温针是可行的，但是必须严格掌握病种，一般以风湿病为宜。但是，由于伏令天气炎热，燃艾不宜过度，一般以枣核大为适当。同时，可以采取重点温针法，即于某些重点穴，选择性地施加温针，不必每针必温，否则火力太强，可灼伤病人肌肤，同时，留针时间过久，也会引起不良反应。
3.伏灸的辨证问题:
汪机说:“今人见有痰而嗽，无痰而咳，一概于三伏中灸之，而咳与嗽，本因火乘其金，兹复加以艾火燔灼，金宁不伤乎？况三伏考，火旺金衰，故谓之伏，平时且不可灸，而况三伏乎。”所以伏灸必须严格掌握辨证，若属灸法所忌的病，最好不要在伏令中施灸，以免造成火逆之忌。
一般而言，凡阳邪有余，脉证为高热、脉洪数、或阴虚阳亢，脉证为怔忡不寐，烦心面赤，脉细数属光剥者，忌伏令灸治。而阳气式微，脉证为肢冷脉伏、大汗不止、溲清便溏、面色㿠白者，适宜伏灸。
根据本人临床体会之往往秋冬得病针刺而愈，在伏令复针，可以清除余邪，尤其是产后风湿最为相宜。针灸是不分季节，四时咸宜的；惟在伏天行针是有独特之点。至于伏灸最适宜灸治的病症有哮喘（寒哮）、阳虚痨、疝气等症。
本文摘自《中医文献杂志》1994年03期，由大象医友会校编发布