重读《临证指南医案》：中风（1）

如果给古今中医大家进行排名，我想前5里面应该有叶天士。叶天士无疑是一位集前贤之大成者，亦开温病之先河，给中医打开了一片新的广阔天地，创建了一系列治疗温病的有效方剂，成就了一代温病学大家：吴鞠通。

要说叶天士对后人的遗馈，无疑首推《临证指南医案》。这本书我读了很多遍，如今还在一遍遍的重读，每一次重读都会有新的感悟。

但真要诠释其医案真义，感觉自己的理解还是太过浅薄，聊作读书笔记，自娱自乐，如有不当之处，敬请同道斧正。

我是按原著编排的医案顺序解读的，便于查阅对照。

今日所选三例病案，乃其开篇[肝肾虚内风动]。

中医有六气学说，即风寒暑湿燥火，本为自然界中正常气候变化，但如太过或不及，则会成为六邪。六邪之中，首推风邪，因风无处不在，千变万化。

这位钱姓患者，因肝肾血虚，筋脉失养，而至内风袭络，肢左偏枯。“络”指脏器之外膜，为脏器供血营养之来源。此处脏器不仅指心肝脾肺等内脏，亦指肌肉血管神经等。

肝肾血虚为病因，内风袭络为结果，口角歪斜，肢体麻木，活动不便，则为临床表现。鉴别诊断需在“脉左缓大”上。脉左心肝肾，脉右肺脾命。脉左缓大者，脉来迟缓，大而无力也，此为肝肾血虚之像。当然肌肉失养萎缩，皮肤枯蒿无泽自然也在情理之中。治当滋补肝肾血虚，熄风通络。

何首乌、枸杞子、当归为肝肾血虚之要药，治疗肝肾血虚引起的须发早白，牙齿松动的名方《七宝美须丹》就以这三味药为主。何首乌是夜交藤的根茎，夜交藤有养血安神、祛风通络之效，何首乌为其源头，养血之力更强，又可祛风通络。枸杞子、当归是一个药对，不但可补肝血，亦可活血，枸杞子更有收益肾精之用。石斛滋补肾阴，血虚常生热，石斛还有清虚热的效果，小黑豆皮不仅补血，亦可活血清热，和石斛一起，常用于肾阴虚热。三角胡麻是益母草的种子，益母草是妇科常用药，有活血调经之效，所以其种子也有活血通经的效果，更有补血润肠之用。牛膝通利血脉，引血下行，因血虚风动，必至肝阳上亢，需用牛膝引其下行。另外牛膝还有补益肝肾，强筋壮骨的效果，在此正合其用。至于天麻和菊花，是一对平肝熄风的常用药。

病案2不仅有血虚，也有气虚。以药测症，患者应有气虚无力，头昏眼花，所以叶说风旋乘窍，窍者，头目也。徐灵胎评必用熟地者为耳食之辈，其实此病例应该没有腰膝酸软等下焦症状，本就不该用熟地，所以倒是徐灵胎想多了。

枸杞子、桂圆肉补血，黄芪、甘草益气，菊花平肝熄风，牡蛎镇肝潜阳，重镇安神。

病案3为上实下虚之症，即常说的瘖痱证，下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致，治疗仿《地黄饮子》。

熟地、山茱萸、石斛滋补肾阴，枸杞子、肉苁蓉温补肾阳，牛膝强筋壮骨，引药下行，合茯苓、远志交通心肾，开窍化痰，五味子收涩精气，菊花疏郁熄风。

纵观3个病案，虽然都有肝肾血虚，但又各有不同，天士用药也各有变化，其精妙之处，需细细品味，才能一窥其一二。