“问倒老师系列”之十五：儿童孟氏骨折
“问倒老师系列”之十五：儿童孟氏骨折
2014-05-27 作者：病例来源：天津医院小儿骨科微信平台：天津小儿骨科TJPO
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病情描述:
儿童孟氏骨折：从“MECHANISM”到“MSINAHCEM”
（基于Kaye Wilkins interactive lecture）
学生：什么是孟氏骨折？
老师：孟氏骨折是以意大利医生Giovanni Monteggia命名的骨折，于1814年首次描述，最初指的是“尺骨近1/3骨折伴桡骨头脱位”。虽然大家都称之为Monteggia fracture/lesion，但实际上乌拉圭的José Luis Bado医生对此贡献最大，他于1959年用西班牙语写就“LA LESION DE MONTEGGIA”一书，提出Monteggia骨折的Bado分型，并由Iowa的Ignacio V. Ponseti于1962年翻译成英文。
学生：什么是Monteggia骨折的Bado分型？
老师：如下图所示。Bado主要根据桡骨头脱位与尺骨骨折方向进行分型。Ⅰ型（前脱位）：桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折；Ⅱ型（后脱位）：桡骨头向后/后外脱位，在儿童尺骨常为干骺端骨折；Ⅲ型（外侧脱位）：桡骨头向外脱位，尺骨干骺端青枝骨折；Ⅳ型（伴桡骨干骨折的前脱位）：损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同水平骨干骨折。
学生：Ⅰ型损伤的特点？
老师：Ⅰ型损伤在儿童最为常见。桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折，总体来说是“伸直”损伤，又称为“伸直型”孟氏损伤。由于尺骨骨折成角，尺骨相对“短缩”。需要特别注意的是，在儿童需要注意尺骨“弯曲骨折”的存在，影像学表现为侧位“尺骨弓形征”阳性。
学生：Ⅰ型损伤的机制可能有哪些？
老师：Speed的直接打击（direct blow）、Evans极度旋前（hyperpronation）与Tompkins过伸（hyperextension）机制。其中，目前Tompkins的过伸机制被比较广泛接受。认为发生1型孟氏损伤时可分为三个阶段肘关节过伸/伸直、桡骨头向前脱位、尺骨（体重经肱尺传导到尺骨）骨折。
学生：Ⅰ型损伤如何整复？如何维持？为什么？
老师：根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复是核心，对于所有4种类型孟氏骨折，治疗的要求均包括：纠正尺骨畸形、桡骨头获得稳定复位、维持尺骨长度与骨折端稳定性。1型损伤整体为“伸直”暴力所致，整复及维持时整体采用“屈曲”的方法。通过1）对抗牵引下三点手法纠正尺骨向前成角并恢复尺骨长度；2）屈肘至完全放松肱二头肌腱对桡骨近端向前的牵拉并进一步改善肱桡间半脱位；3）前臂完全旋后以获得上尺桡间最大接触面及前臂骨间膜最大张力以有利于整复后骨折端及肱桡关节的稳定。维持于屈肘100~110°，前臂完全旋后位。对于尺骨不稳定/粉碎骨折行钢板/髓内钉内固定。急诊情况下高度屈肘时需警惕前臂肿胀情况，可肘前绕8字留肿胀空间。
学生：Ⅱ型损伤的特点是什么？如何反损伤机制进行整复及维持？
老师：Ⅱ型损伤是成人最常见类型，在儿童少见，约占6%。桡骨头向后/后外脱位，尺骨常为干骺端骨折，整体而言是“屈曲”损伤，又称为“屈曲型”孟氏损伤。因此反损伤机制通过充分伸直肘关节+由后向前推桡骨头进行整复，维持于伸肘、前臂完全旋后位。
学生：Ⅲ型损伤的特点是什么？如何反损伤机制进行整复及维持？
老师：Ⅲ型损伤是儿童第二常见孟氏损伤类型，桡骨头向外/前外脱位+尺骨干骺端青枝骨折。Wright PR于1963年（JBJS 45B:727,1963）提出“内翻”损伤机制，认为主要为冠状面损伤，肘关节受内翻/内收暴力所致。其临床特点有：1）由于桡神经的骨间背神经受相对固定的Frohse腱弓牵拉易合并桡神经损伤；2）尺骨近端多为长斜行骨折，骨折线较长，由于前臂筋膜间隔的解剖特点，在早期容易出现张力性肿胀。
反损伤机制的“外翻”手法整复包括：1）完全伸肘锁定肱尺；2）固定肘外侧，外翻前臂纠正尺骨近端；3）在桡骨头处直接向内推。通常的，2与3步同时完成。
需要注意的是，Ⅲ型损伤更多是冠状面的问题，所以屈肘或伸肘对尺骨近端骨折端稳定性影响不大，特别是对于尺骨近端不稳定型骨折较难真正维持骨折端稳定，有学者建议早期行尺骨髓内固定，必要时行肘关节造影确认肱桡关节对位良好且匹配。我们曾尝试应用弹性髓内钉固定Ⅲ型孟氏损伤，通过弹性钉进入尺骨内部分尾端的折弯及旋转来纠正尺骨近端过大的向桡侧弯曲成角。如果早期延误治疗残余尺骨过大弯曲畸形可能需要二期尺骨截骨矫形术。
学生：Ⅳ型损伤呢？
老师：Ⅳ型损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同水平骨干骨折，较难通过保守治疗的方法维持骨折对位，多需手术内固定。
学生：什么样的孟氏骨折需要手术干预？
老师：难以维持尺骨骨折端对位以及桡骨头不能手法复位者需要手术。阻挡桡骨头复位的软组织因素包括环状韧带、关节软骨以及桡神经。新鲜孟氏骨折尺骨对位良好后桡骨头自然复位，多数不需要探查环状韧带。可以采用Boyd入路探查肱桡关节，有时可发现环状韧带并无破裂而是被折叠压迫于向前脱位的桡骨头之后方。
学生：孟氏骨折最常见的并发症是什么？
老师：漏诊与误诊。初始时拍片不规范（未包括上下两个关节）或者意识不到尺骨弯曲骨折的存在是常见原因。