伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤
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文 | 陈祥义 张本炎
血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)顾名思义是一种由不同比例的脂肪组织、梭形或上皮样平滑肌细胞、厚壁畸形血管构成的良性间叶源性肿瘤，属于血管周上皮样细胞肿瘤家族。血管平滑肌脂肪瘤有两个特殊亚型：①上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioidangiomyolipom)，该型具有交界性生物学行为，约占AML所有病例的4.6%，当肿瘤内上皮样细胞所占比例大于80%即可诊断；②伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts, AMLEC)。肾脏AMLEC是一组非常少见的肿瘤，目前有关该型肿瘤的文献报道仅20余例，2006年由Fine和Davis分别描述报道，称其“伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤(AMLEC)”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cysticangiomyolipoma)”。2016年更新的第四版泌尿和男性生殖系统肿瘤WHO分类命名采用了前一命名方法。
肾脏AMLEC的临床表现无特异性，如腹痛，肉眼或镜下血尿，发病年龄20～70岁，平均48岁，女性稍多，男女比约为1∶1.2。影像学表现为囊实性肿块，虽然AMLEC为AML的一个亚型，但大部分该类肿瘤缺乏脂肪成分，因此易误诊为低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤，混合性上皮和间质肿瘤等。
AMLEC 大体表现为边界清楚的囊实性肿块，大小从小于1cm到7cm不等，单房或多房，囊内含清亮的浆液性液体或血性液体，个别病例可见附壁结节。组织学上主要由3种成分构成，①囊内衬覆上皮：单层扁平、立方或柱状上皮，胞质嗜酸性或透亮，细胞核可以位于顶端呈靴钉样；②上皮下间质细胞层：细胞梭形，胞质少，胞界不清，似卵巢间质细胞，富于毛细血管，可伴有淋巴细胞和浆细胞浸润；③平滑肌：长梭形或上皮样平滑肌细胞，呈不规则或束状排列，可围绕厚壁畸形血管生长。
▲ 图1 AMLEC囊实性结构（低倍）
▲ 图2 AMLEC囊实性结构（中倍）
▲ 图3 囊壁内衬单层扁平或立方上皮，
上皮下见梭形细胞间质层
▲ 图4 围绕厚壁血管生长的平滑肌成份
AMLEC 上皮细胞弥漫表达CK，EMA，PAX-8和PAX-2，不表达HMB45、Melan A、ER、PR和CD10；上皮下间质细胞弥漫表达ER，PR，CD10，HMB45和Melan A，斑片状表达SMA和Desmin，不表达CK，EMA，PAX-8和PAX-2；而平滑肌细胞弥漫表达SMA和Desmin，斑片状表达ER，PR，CD10，HMB45和Melan A，不表达CK，EMA和PAX-8和PAX-2。上皮细胞、上皮下间质细胞和平滑肌细胞均不表达CD117，S100，WT-1和α-Inhibin。
▲ 图5 囊壁上皮细胞表达PAX8（右上示残留肾小管结构）
▲ 图6 间质成分表达CD10
▲ 图7 间质及平滑肌细胞表达SMA
▲ 图8 HMB45：上皮下间质细胞弥漫表达，平滑肌细胞斑片状表达
▲ 图9 间质及平滑肌细胞弥漫表达ER
▲ 表1 AMLEC的免疫表型特征
AMLEC的组织学发生尚不明确，针对肿瘤内囊壁结构的形成有两个不同观点。一种观点认为，囊是由内陷的肾小管继发囊性扩张形成，理由有以下3点，第一，囊内衬上皮细胞的形态与集合管上皮细胞形态相似；第二，肿瘤内可以找到内陷的非扩张的肾小管；第三，囊内衬上皮细胞表达肾小管上皮相关标记。另一种观点认为，上皮细胞是肿瘤间质成分向上皮分化的结果，理由有2点，第一，肿瘤向肾外生长；第二，个别病例报道上皮细胞也可表达HMB45和Melan A。
尽管AMLEC的发病机制尚不明确，幸运的是，这个肿瘤呈良性经过，迄今为止报道的病例经完全手术切除后均无复发。但是，实际工作中AMLEC仍需与发生在肾脏的其他囊性肿瘤鉴别，尤其是低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤，其它包括混合性上皮和间质肿瘤，滑膜肉瘤等。
参考资料
1．WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs，4th Edition.
2．Wei J, Li Y, Wen Y, Li L, Zhang R. Renal angiomyolipoma with epithelial cysts: a rare entity and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Sep 1;8(9):11760-5.
3．Aydin H, Magi-Galluzzi C, Lane BR, Sercia L, Lopez JI, Rini BI, Zhou M. Renal angiomyolipoma: clinicopathologic study of 194 cases with emphasis on the epithelioid histology and tuberous sclerosis association. Am J Surg Pathol. 2009 Feb;33(2):289-97.
4．Tajima S, Yamada Y. Cysts in angiomyolipoma with epithelial cysts may be consisted of entrapped and dilated renal tubules: report of a case with additional immunohistochemical evidence to the pre-existing literature. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Sep 1;8(9):11729-34. eCollection 2015.
5．Davis CJ, Barton JH, Sesterhenn IA. Cystic angiomyolipoma of the kidney: a clinicopathologic description of 11 cases. Mod Pathol. 2006 May;19(5):669-74.
6．Fine SW, Reuter VE, Epstein JI, Argani P. Angiomyolipoma with epithelial cysts (AMLEC): a distinct cystic variant of angiomyolipoma. Am J Surg Pathol. 2006 May;30(5):593-9.
7．LeRoy MA, Rao P. Angiomyolipoma With Epithelial Cysts. Arch Pathol Lab Med.2016 Jun;140(6):594-7.
8．Wood A, Young F, O'Donnell M. Angiomyolipoma with Epithelial Cysts Masquerading as a Cystic Renal Cell Carcinoma. Curr Urol. 2017 Jan;9(4):209-211.