中医药辨治疫病的历史回顾与现代启示
2020年2月5日，«新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案»(试行第五版)印发，方案强调要在新型冠状病毒感染患者的医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果。纵观历史，中医药曾在数次重大疫病防治中发挥了不可或缺的作用。在2003年非典流行期间，中医药的介入也取得了显著的治疗效果。为详细阐述中医药在疫病防治中的作用，«中国合理用药探索»杂志于2020年2月开设一期“疫病辨治“专栏，特约专家文章«中医药辨治疫病的历史回顾与现代启示»和«中医在瘟疫防治中的作用»，以飨读者。
引用本文
陈仁寿. 中医药辨治疫病的历史回顾与现代启示[J]. 中国合理用药探索, 2020, 17(2): 8-13.
摘要
Abstract
中医药辨治疫病具有悠久的历史。古代疫病的名称较为复杂又称疠病、天行、时行。伤寒与温病中包括疫病的内容，疫病有寒疫、温疫与杂疫之分。疫病成因有多种学说，如非时说、运气说、乖戾说、六淫说、邪毒说、正虚说。据此形成了不同的治疗方法，如调治寒热、表里双解、扶正祛邪、清解热毒、分期而治。在预防措施上古代中医亦是采用了多种方法。
Traditional Chinese medicine (TCM) has a long history in the differentiation and treatment ofepidemic diseases(Yi-Diseases). The names of ancient epidemic diseasesarecomplex，also known as Plague，Tianxing or Shixing. Cold pathogenic diseases and warm pathogenic diseases in Chinese medicine include the epidemic diseases，which are divided into Han-yi(cold pestilence)， Wen-yi(warm pestilence) and Za-yi(other pestilences). There are many theories about the cause of epidemic diseases， such as the theory of Fei-shi(Qi functionsat the wrongtime)， the theory of Yun-qi (lucky or chance)，the theory of Guai-li(theory about special pathogenic organism)，the theory of six climatic exopathogens，the theory of pathogenic toxin and the theory of qi deficiency.According to the above theories， different treatments and methods have been formed，such as regulating cold and heat，expelling pathogens from both exterior and interiorof human body，strengthening vital qi to eliminate pathogenic factors，clearing away heat toxin and treating by stages. As for preventive measures，ancient Chinesemedicine also has adopted a variety of methods.
关键词
Keywords
中医药；疫病；历史回顾；新冠肺炎
traditional Chinese medicine；epidemic diseases；historical review；novel coronavirus pneumonia(COVID-19)
基金项目
«说文解字»曰：“疫，民皆疾也。”说明很早“疫”就是指很多人同时发病的一种疾病，延伸至今成为传播性很强的一类疾病(即急性传染性疾病的统称)，故在描述急性传染病流行的现象时我们仍然会用“疫情”两字代替。然而，由于急性传染性疾病本身的复杂性和多变性，历史上中医医家对疫病的认识不断演变，无论是对其病因病机的认识，还是诊治方法的确定，都在不断变化，出现很多不同的学说观点。这些疫病理论与诊治方法上的不同学术思想一直影响着历代医家对疫病治疗方法的实施。
眼下正值新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)在全国流行并蔓延，中医药正在积极参与和介入，然而从目前各种中医药诊治方案、专家献方、各家论述来看，中医对病因病机、证候、诊治等的认识均有不同的观点，并存在明显的差异。为此，有必要对中医药辨治疫病的历史进行回顾和深入研究，挖掘中医药辨治疫病的精华，寻找古今知识的相融点，做到古为今用，希望通过历史回顾对当前中医药治疗新冠肺炎有所启示。
一、疫病的概念与称谓演变
疫病的起源，最早可以追溯到殷商，这个时期虽然没有出现“疫”字，但在甲骨文中关于“疥、疟、痫、风”的文字记载，与疫病的关系十分密切。到了春秋战国时期，开始出现疫病的正式记载，如«礼记·月令»曰：“孟春行秋令，则民大疫；季春行夏令，则民多疾疫。”«墨子·尚同»云：“若天降寒热不节，雪霜雨露不时，五谷不熟，六畜不遂，疾灾戾疫。”可见，当时对疫病的发生已经比较了解，认识到疫病的发生与气候、饮食、动物有很大关系。此后，医学文献中开始大量研究疫病，出现了很多不同的称谓及其不同的认识。
1.疫病又称疠、天行、时行
«说文解字»曰：“疠，恶疾也。”«黄帝内经»中通常将疫病定为疫与疠两种不同名称，但两者的含义相同，均指急性传染性疾病，如«素问·刺法论»曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”«素问·六元正纪大论»曰：“温疠大行，远近咸若。”“疠大至，民善暴死。” [1] 不过，“疠”字除了等同于疫病的病名外，还有“疠气”的含义，有时还专指麻风病，与“癞”同。为了避免混淆，后世大多以疫病来命名急性传染性疾病，而“疠病”名称的使用却越来越少了。
疫病除了称为疠外，有时还称为天行、时行，很多方书中收载有专门的治疗天行病与时行病的方药，均属治疫处方。
2.“伤寒”与“温病”包含疫病
尽管战国时期就出现了疫病的称谓，但东汉张仲景«伤寒论»中仍将死亡率很高的传染病主要称为“伤寒”，序中曰：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。” [2] 当然，也可以理解为张仲景认为疫病以“伤于寒者”为多。«伤寒论»中同时还出现了“温病”一词，如«伤寒论·辨太阳病脉证并治上»有云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。” [2] 但从今天的角度看，无论“伤寒”，还是“温病”和“风温”，应当既包括疫病，还包含一些普通的时病。正如当下新冠肺炎流行期间，除了有新冠肺炎之外，同时存在普通感冒引起的相似症状。
随着对疫病、伤寒、温病的进一步研究与认识，伤寒学与温病学已逐渐成为中医学中的一门学科，而疫病通常被归为温病学科的研究范围。当然，理、法、方、药也离不开张仲景的伤寒学说。此次新冠肺炎的中医药诊疗方案也采用了许多张仲景创立的经典名方。
3.疫病的分类与病种
疫病是各种急性传染性疾病的中医统称，随着对疫病认识的不断深入，它又根据寒温病性、临床表现、具体疾病的不同被进一步分类，演化出不同的称谓。
根据疫病的性质，通常分为寒疫、温疫与杂疫三类，这是清代温病学家刘松峰根据前人的认识进行的归纳。所谓寒疫，是指病性属寒的一类疫病，以六经传变为特点；温疫，或称瘟疫，是指病性属热的一类疫病，以卫气营血或三焦传变为特点；杂疫，为“其症则千奇百怪，其病则寒热皆有”，以脏腑气血津液功能紊乱为特点。这种分类方法，后世常用，并以此作为治疗依据。当然，现在也有因病证属不同的六淫之盛，而有寒湿疫、湿热疫、湿毒疫之称，应当说也是沿用了寒疫和温疫的命名方式，这样对疫病的病性更加细化。
«素问·刺法论»曰：“疫之与疠……归五行而统之也。”[1]故疫病又有五疫之分，即木疫、火疫、土疫、金疫、水疫，这是根据疫病的临床症状所归属的五脏而进行的分类，如金疫多指肺系疫病，发病以呼吸系统为主要表现的一类急性传染病，目前流行的新冠肺炎当属金疫范畴。但随着对疫病的认识越来越明确，“五行之疫”的命名并未得到进一步的发展。
疫病也常以瘟病之称，这里的“瘟”未必是温热之意，也是作为具有传染性质疾病的统称，并根据不同的临床外在表现，以“瘟”字加以命名，如大头瘟、绞肠瘟、软脚瘟等。除了多种传染性疾病统称为疫病外，在古代很多传染性疾病已有明确称谓，如鼠疫、霍乱、痢疾、疟疾、痄腮等。瘟与疫同义并组成词语，起于晋代，如«抱朴子内篇»卷二曰：“故行炁或可以治百病，或可以入瘟疫。” [3]
对于疫病的认识，古代中医可谓十分复杂，从名称上看，既能反映疾病的原因与病性，也能了解临床表现，并有助于诊断。因此了解疫病的名称演变，可以为诊治用药提供一定的理论基础。
二、疫病的病因病机理论源流
疫病的成因从“非时”到“戾气”，从“伤寒”到“邪毒“，其认识一直在不断变化，角度也各有不同，故而形成了不同的病因病机学说，如非时说、运气说、乖戾说、六淫说、邪毒说等，并由此演化出不同的治疗法则。
1.非时说
所谓的“非时”，是指“寒暑错时”或“非其时有其气”，时令、气候、寒温的紊乱常能导致疫病的发生。正如«礼记·月令»所曰“孟春行秋令”，«墨子·尚同»所云“若天降寒热不节，雪霜雨露不时”。这一观点至今也为人们推崇，现民间常视“暖冬”为不利气候，认为容易出现传染性疾病。晋代王叔和在«伤寒论·伤寒例»中对此总结为“凡时行者，春时应暖，而复大寒；夏时应大热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。” [4]
2.运气说
“运气”即五运六气之简称，它与“干支纪时”相结合，表述每个60年的甲子周运气变化规律。气候时令规律正常则天人和谐而无病，但若气候时令有未至而至、至而未至的太过和不及，以及相互“亢害承制”，则首先表现为自然界气候出现异常变化，某气太过或被郁均不能发挥正常气运“政令”，从而导致人体发生相应疾病。“运气致疫”理论起源于«黄帝内经»，后经过唐代王冰、金元时期张元素等人的补充完善，运气致疫理论得到进一步的发挥。现有学者主要利用运气理论预测疫病的发生与预后，但在现代流行病学的框架下，价值明显在弱化与下降。现今很多人在推广“运气方”，而且应用范围很广，不仅仅用于流行性传染性疾病，而且对一些普通杂病也倡导使用，这值得商榷。
3.乖戾说
对于疫病的病因认识，从气候到乖戾之气，可谓是一个飞跃。“非时之气”只是认为气候的不正常会导致疫病发生，而“乖候之气”则开始认识到气候的不正常会导致大自然中存在致疫的“温毒”，为后世“戾气”的认识奠定了基础。唐代«外台秘要»曰：“冬时伤非节之暖，名为冬温之毒，与伤寒大异也。有病温者，乃天行之病耳，其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发。” [5] 可见唐代即开始认识到疫病的发生与“冬温之毒”密切相关，并与“伤寒大异”。真正确立“戾气致疫”者为明代«温疫论»的作者吴又可，这已经有了现代病毒学的雏形。
4.六淫说
中医对病因的认识都是将六淫之邪放在主要位置，疫病也是如此。无论是非时说、运气说还是乖戾说，“六淫之过”在其中发挥着重要作用。从最早的“伤寒”到“病温”，均与“寒热太过”有关。根据疫病临床表现，风、湿、暑、燥邪常夹于其中，因此除了温疫、寒疫之外，还有湿疫、燥疫、暑疫、杂疫等。疫病的“六淫说”，体现了疫病的辨别证候思维，充实了临床用药思路。历史上对疫病的寒温之争一直存在，更多地是从理论层面进行讨论，但如果根据具体的临床证候表现，利用中医的辨治思路，其实就可以明确进行诊治。如果仅根据时令、气候、运气而纠缠于温疫还是寒疫，而不考虑患者的体征与临床表现，则为本末倒置，于治疗十分不利。
5.邪毒说
邪毒之说，可谓是非时之气与乖戾之气在人机体上的体现。早在«黄帝内经»就有寒毒、热毒、湿毒、大风苛毒的概念。«金匮要略»从发病学上提出阴毒、阳毒，并有临床症状的描述与方药治疗的实施。到了明清时期，温病学者更是提出疫病皆由热毒所致，如清代王士雄曰：“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳。”何秀山云：“疫必有毒，毒必传染。”关于新冠肺炎，大多数专家学者都认同为寒湿毒邪之盛而致 [6] 。
6.正虚说
«素问·刺法论»：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。” [1] 对疫病成因进行了很好地诠释。疫病流行期间，往往是一部分发病，而另一部分不发病，其原因为不发病者“正气存内”，发病者则“其气必虚”。这与现在的观点是一致的，通常认为机体免疫力强的人在流行病发作期不容易被感染，相反则容易被感染。所以，机体本身的状况如何，对疫病的发生起着不可低估的作用。以上疫病的病因病机不同学说的确立，表明了对疫病的认识是一个逐渐发展的过程，同时也体现了在疫病的认识上一直有着不同的观点。这些不同的观点，对疫病的防治起着重要的引领与指导作用。
三、疫病的诊治用药变化规律
如果仅仅从疫病的治疗看，随着疫病成因以邪毒说为主以后，大多认为应当以解毒攻邪为治疗方法。而事实上在充分考虑了六淫之说，结合历代辨治用药思路来看，在治疗用药上还是要辨证论治，须根据疫邪的性质，更要考虑疫病患者的临床表现而辨治施药。综合历代辨治疫病理论与实践来看，疫病的辨治与用药可以归纳为以下几个方面。
1.调治寒热
疫病的寒热(温)之争在治疗法则上已没有多大意义，因为中医治则是证候为基础，所以无论疫病成因于寒还是温热，在治疗上当以辨证为原则，以证候为对象，“寒者热之，热者寒之”。故张仲景«伤寒论»所创经方既有散寒方，又有解热方，一直用于治疗各种疫病，特别是一些肺系疫病。除了调治寒热，夹湿者则加以祛湿，风胜者则加以祛风。因为辨寒热是治疗疫病的关键点，故曰“调治寒热”。但寒与热常兼夹风、湿、暑等邪气，故其实质应当是“调治六淫”，处方用药从六淫入手，随证加减，灵活择药。
2.扶正祛邪
«伤寒论»中蕴藏着大量的治疫理论与方药，其中很多方剂的配伍意义融治伤寒、扶阳气、保胃气、存津液于一体，如桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、四逆汤、理中汤等，从组方来看，在散寒或解热中时刻不忘顾护脾胃元阳、扶正以抵邪气，充分体现了扶正祛邪的治疗法则。明清的温疫学家，无论是从卫、气、营、血辨治，还是从三焦论治，均不忘祛邪与扶正并举，将益气养阴贯穿于清解热毒之中。此次新冠肺炎流行期间，以国医大师为代表的一些著名中医专家，他们所拟的各种防治疫病处方虽然药物组成有区别，但基本上均体现了扶正祛邪的治疗原则。
3.表里双解
疫病的发展具有由表入里、由浅达深的明显规律，临床表现上也是表里病证同现，故治疗上必须表里双解，并根据表证与里证的偏重而有所侧重。常用于治疗疫证的«伤寒论»方剂很多具有表里双解的功效，如麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤等至今用于临床治疫，其组方配伍的特色就是使用治表的麻黄、桂枝，又用清里的石膏。金元时期刘完素的防风通圣丸，可谓集表里双解之精华，内外分消，通治疫病症见恶寒壮热、无汗、口苦咽干、二便秘涩、舌苔黄腻、脉数等表现。民国名医蒲辅周认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞……治法总以透表宣膈，疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闭为要点。” [7] 他的观点充分体现了表里双解的重要性。
4.清解热毒
疫病之因，从戾气到毒邪，均需驱而除之，故而治疗疫病必当清解热毒，这也是治疗疫病的方法之一。如治痄腮可予清热解毒、清热泻火；治鼠疫予辟秽驱毒、清热解毒；治丹痧予宣透邪毒、清散邪毒；白喉予清热泻火解毒、疏风解毒、散寒解毒 [8] 。这种清解热毒之法可用于各种热毒之象为主的疫病。对于疫病高烧不止者，则需用发汗退热或通下去热之法，以驱除热毒从肌肤或下焦而去，这一点从«伤寒论»治疫诸方中能够体现，如白虎汤、大承气汤、泻心汤、桃核承气汤等。现在很多专家学者，从病毒概念出发，临床处方常用大量的清热解毒中药，也是本着热毒而治。
5.补气滋阴
疫病之患，常因正气不足而致，故在病患初期当予补气以扶正祛邪；热毒易于伤阴，加上热热、化湿之品亦易伤阴，故在疫病发展过程，常见患者气阴不足，病见口渴、汗出，舌红苔少，因此治疗过程中勿忘补气滋阴，以利恢复。这一点特别表现在明清时期温病学家在治疫病思路之中，认为疫病后期多为余邪未尽并阴液不足，故治疗不忘添增阴液 [9] 。
6.分期而治
疫病从发生到发展，再到后期，总是体现一定的传变与转化规律，如«诸病源候论时气病诸候时气候»云：“时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。” [10] 这是对疫病传变规律的初显认识。在疫病的治疗上，很多医家体现了分而治之的原则。«伤寒论»的六经辨治规律还仅仅是针对疫病的不同表现类型，但到了明清时期的卫气营血和上中下三焦辨证则说明对疫病的传变规律有了深入的认识，真正反映了疫病传变后不同时期的病情状况，从而根据不同阶段的不同证候，予以不同的治疗原则。现代在诊治疫病上常将其分为早期、中期、重症期、后期，是根据不同疫病的传变规律而确定，治疗上也是根据不同的临床表现实施辨证论治。此次国家卫生健康委员会颁布的诊治新冠肺炎的中医药方法中即分为初期(寒湿郁肺)、中期(疫毒闭肺)、重症期(内闭外脱)、恢复期(肺脾气虚)四个不同阶段和不同证型，予以辨证，然后遣方用药。
四、疫病预防措施的丰富多样
疫病的预防充分体现了中医“治未病”的思想，除了早在汉代就有关于疫病必须隔离的记载外，中医药预防措施还包含起居、心理、运动、饮食、服药等。如«素问·上古天真论»有云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?” [1] 说明保持心情乐观、稳静，而不焦虑烦躁，能抵制外邪侵袭，这个论点也适用于疫邪侵袭。其亦有云：“虚邪贼风，避之有时。” [1] 要求人们保持良好生活习惯，及时寒温调适，可避免外邪入侵。«金匾要略·脏腑经络先后病脉证第一»记载：“更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。” [11] 说明生活中要做到避免伤害、饮食有节，就能防止各种病邪侵犯。古代中医药文献记载了许多预防疫病的方法和方药。相传汉代华佗研制了预防疫病的屠苏酒，为后世所称颂。唐代孙思邈在«千金要方»中提出“天地有斯瘴疠，还以天地所生之物防备之”，并在书中记载有近20首辟疫方，如赤散、太乙流金散、雄黄散、杀鬼烧药、虎头杀鬼丸、金牙散等，使用方法除口服蜜丸、散剂、汤剂、酒剂、膏剂外，还有佩戴、烟熏、粉身、身挂、纳鼻、浴体等外用剂型，成为古代预防疫病文献的代表著作，后世的预防方法在此基础上则不断丰富多样 [12] 。
五、古代疫病辨治对现代传染病诊疗的启示与指导
疫病内涵丰富而多样，既包含了不同的病种，又蕴藏着病性的特征，因此全面了解古代中医对疫病的辨治思路对诊治现今急性传染性疾病具有重要启示与指导作用。以史为鉴，古为今用，可以从以下几个方面进行思考与借鉴。
1.本中医理论，以辨证论治为原则
受明清温病学学术思想与现代医学的影响，现代人在治疗病毒引起的急性传染病往往从抗病毒出发，常一味地选取具有清热解毒的作用，且被现代药理研究证实具有抗病毒作用的中药如金银花、黄连、菊花、连翘、板蓝根等苦寒之品。虽然达到一定的抑制病毒作用，但对于改善临床症状、缓解病情效果并不理想。中医药治疗疫病的作用不在于抗病毒，而是通过调治寒热、表里双解、扶正祛邪等方法取得疗效。因此治疗疫病应当从中医理论出发，以辨证理论为基础，通过辨别疫病的寒热及风、湿、暑之兼夹，确立证型，然后予以遣方施药。
2.读经典文献，取中医精华为今用
历代疫病流行各有特点，诊治方法也在不断变化。目前，由于疫病并非是临床常见疾病，中医药高等教育无论是教材还是教学内容中，疫病已非重要内容之一，即使是温病学课程中，疫病也只是其中很小的一部分内容，因此很多关于疫病的中医药知识主要还是蕴藏于历代文献之中。为应对突如其来的疫病，除了正确诊治，灵活用药，符合疫病规律，还必须广泛研读历代中医药经典文献，吸取各学术流派以及医学名家的丰富经验，而不是仅仅局限于现代的教科书。此次新冠肺炎从上到下重视中医药的应用，既是研究中医药疫病学术的重要契机，也是寻求中医药创新的一个绝佳机会。
3.研究名方名药，创治疗疫病新成果
面对突然袭来的疫病，临床医生往往缺方可用，缺药可施。然而从«伤寒论»治疗六经病证的经典名方，到«千金要方»防治疫病复方，再到«本草纲目»大量疫病方药，可见古代医学专家为我们留下了很多防治疫病的宝贵经验，除了很好地传承以外，需要我们充分利用现代科研技术，以古代文献记载为素材，研究新的药物，以期有更多的如青蒿素那样的“古药新用”再现。另外，基于中医疫病的辨证思路，在研制治疗急性传染病的药物方面，不可总是围绕清热解毒药物进行研究，而是要根据疫病不同的证型，研发多种具有中医特色的、符合中医辨证的成方成药，从而提高疗效。
4.依据发病规律，提倡预防措施早介入
在古代由于疫病属于一类常见疾病，因此为世人所高度重视，有很多预防措施一直为医家和百姓所用，民间根据不同季节会采取相应的预防措施，如岁末喝屠苏酒、端午门前挂菖蒲、日常家中熏香和佩带香囊等，均具有预防疫病的作用。如今也可以借鉴使用上述方法，充分利用“药食两宜”中药研制食品或保健食品使用，在“戾气”较重的季节，可以在居民或公共场所推广熏香或熏烧具有抗病毒作用的药物以预防疫病的感染。综上，疫病属一种古老的疾病，且如今依然流行。虽然没有治疗疫病的特效药，但中医药在长期与疫病的斗争中留下了很多宝贵经验，值得我们去深入探究，以期在治疗现代传染性疾病中发挥其强大的作用。
参考文献
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作者介绍
陈仁寿，研究员，博士生导师，南京中医药大学中医药文献研究所。研究方向:中医药文献与流派研究。
《 中国合理用药探索》杂志
曾用名：《中国执业药师》
出版周期：月刊
CN：10-1462/R（原CN：11-5132/R）
出版地：北京市
创刊时间：2003
《中国合理用药探索》杂志（原《中国执业药师》）创刊于2003年，是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊，编审委员会名誉主任为中国药理学家、中国工程院院士杨宝峰。本刊为RCCSE中国核心学术期刊，收录于中国核心期刊（遴选）数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA（2014）、中文科技期刊数据库（VIP）、JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》（UPD）。
来源：中国合理用药