【马文辉：肿瘤病和糖尿病局部病的证治观】11
三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了三部六病说、整体气血论、局部证治观三部分内容。
本系列前七篇介绍了三部六病辨证论治理论体系和整体气血论的基本内容，
本篇和下一篇分别以肿瘤病和糖尿病为例介绍局部病的证治观。
一、局部证治观的基本内容
机体内具有独立结构和特殊功能的部分（如组织、器官）称为局部。局部病多为顽固的结构性病变，局部组织结构的病理改变需要借助临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断。局部病的治疗依据病变影响范围可分为局部病局部治疗、局部病系统治疗、局部病局部整体双关治疗三类。
1、局部病局部治疗
当局部病仅影响病变局部，只需在该局部使用各种治疗方法就能达到治愈目的，这种情况叫做局部病局部治疗。如外伤、白内障、疣、痔等，使用膏药外敷，洗剂外洗以及拔罐、按摩、切割、缝合等相应方法治疗。中医学有关局部病局部治疗的内容丰富多彩，现代医学中的外科手术也集中体现了局部病局部治疗的特点。
2、局部病系统治疗
当局部病不表现为局部性，而出现表、里、枢三部寒、热、虚、实的征象。需用前几篇介绍的三部六病辨证论治理论体系治疗，这种情况叫做局部病系统治疗。如慢性心功能衰竭出现枢阴证的症状，当使用人参附子汤及其类方治疗；慢性胃溃疡出现里阴证的症状，当使用苍术干姜汤及其类方治疗。
3、局部病局部整体双关治疗
当局部病不仅反应在局部，而且影响到整体，造成整体的不协调，整体的不协调反过来又作用于局部，使局部病进一步恶化，这时需要将局部和整体结合起来治疗，这种情况叫做局部病局部整体双关治疗。局部病局部整体双关治疗要遵循两条原则，一是“协调整体，突出局部”，二是“定证、定方、定疗程”。
局部结构发生病变，除影响该局部的功能外，有时也会影响整体功能的发挥，而机体各部分都必须服从整体，只有整体的协调，才有局部的改善，因此治疗局部病时需在协调整体的基础上，突出局部。
在局部病发生、发展过程中，有一个决定病变始终的本质，非到病程完结之时，疾病不会痊愈，因而局部病具有顽固性，局部病的治疗具有稳定性。这种稳定性表现为治病必求于本，本即本质，本质未变，方不可变，变则无效。局部病在诊断明确之后，当一病一方，不愈不变，除非诊断不明，或判断有误，方须更正，更正处方是为了纠偏、改误，而决不是随症（对症）施治。症状的消失不等于疾病的痊愈，故局部病的治疗必待疾病本质彻底消失。本质消失需要一段时间的治疗才能完成，所以局部病的治疗要定证、定方、定疗程。
二、三部六病对肿瘤病的治疗思路
肿瘤病的发生与整体密切相关，治疗肿瘤病除了要遵循局部病局部整体双关治疗的普遍原则外，还需从以下四点着眼。
1、协调整体
情志不遂是肿瘤病发病的重要因素，患者最短有四个月以上的情志抑郁病史，临床表现为胸胁满闷，必须用小柴胡汤解除胸满，协调整体，以达到协调整体的目的。
2、攻除肿瘤
消除肿瘤，抑制增生，保留功能是肿瘤病的首要任务。经过多年临床实践组成攻坚汤和鸡甲散，收到良好疗效。攻坚汤中王不留通经散结、祛瘀消肿，夏枯草清火散结，苏子降气化痰，牡蛎软坚散结，四药相伍可起到缩小肿瘤，消除病灶的作用。鸡甲散中鸡内金消食化结，炮甲珠通经攻坚，鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，三药共用攻补兼施，滋散合用，对肿瘤有消解溶散的功用，
3、清理血液
在肿瘤病后期癌细胞顺血液、淋巴循环转移播散，故治疗须清理血液。清热解毒凉血药具有广阔应用前景，多种药物联合使用可增强清理血液，截断转移的功效。目前使用较多的有败酱草、银花、黄药子、连翘、山豆根、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等，但均感并不十分称心，相信存在清理血液的满意药物，只是有待于进一步实践寻找。
4、忌食动物蛋白
许多病例显示，患者肿瘤消退后大量进食动物蛋白，导致肿瘤复发，最终使治疗失败。动物蛋白类食物可以使肿瘤明显增大、恶化，其机理在于薄层导生素的作用。薄层导生素是一种高蛋白的物质，正常时帮助组织增生，患肿瘤时可以帮助肿瘤增殖。限制动物蛋白的摄入，薄层导生素的作用就会减弱，癌瘤就难以增殖，从而达到治愈的目的。
在以上四点思想的指导下临床治疗肿瘤的常用方剂有：
攻坚汤：王不留30g、夏枯草30g、苏子30g、牡蛎30g。
鸡甲散：鸡内金30g、炮甲珠30g、鳖甲30g。
解郁攻坚汤：柴胡15g、黄芩15g、苏子30g、党参30g、川椒10g、炙甘草10g、大枣10枚、银花30g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、王不留行90g、夏枯草30g、牡蛎30g。
［医案举例］
1、郭某，女，34岁。患者于1973年春发现左乳房有一鸡蛋大肿物，在北京301医院作病理检查，诊断为“乳腺癌”，后行根治术，并作45天放疗。4个月后右乳房又出现核桃大小的肿物，双侧腋下、颈部淋巴结肿大。二次进京求治，诊断为“乳腺癌广泛转移”。因医治无望，返回老家。于1973年9月来门诊求治，见其极度消瘦，面色无华，四肢无力，脉细无力并上溢于鱼际，舌苔黄腻。处解郁攻坚汤加石膏30ｇ，服至30剂，食量增加，精神好转，肿物开始缩小。服至120剂，肿物已完全消除，体重增加10余千克，服至180剂，体重增加20多千克，精神佳，舌脉正常。再去北京复查，未发现肿瘤细胞。以后每半年在山西省肿瘤医院复查一次，也未见异常，随访11年未复发。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.248.）
2、宋某，男，62岁。1972年3月因情志怫郁，渐见吞咽时发噎，至5月只能啜较稀饮食慢慢咽下，稍有不适，旋即吐出。因进食困难而饮食锐减，形体日瘦，大便四五日一行。至肿瘤医院作上消化道造影，诊为“贲门癌”。脉弦细无力，苔黄厚而燥。处解郁攻坚汤加旋覆花30g、代赭石30g、山豆根30g、芦荟3g。药2剂，呕吐止，大便一日一行。30剂后，吞咽顺利，已不发噎，纳食已正常，体重增加，精神大增。60剂后造影复查，食管通过顺利，贲门处未见异常。继服至120剂后停药。1978年时仍健康。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.247.）
3、魏某，男，54岁。1975年8月出现间断尿血，不急不痛。某地按肾炎治疗一年，尿血渐增多，形体转消瘦，萎顿少神。1977年3月至某医院经膀胱镜和逆行肾盂造影检查，诊为“膀胱癌晚期合并肾转移”。遂来诊，脉弦细无力，舌质灰暗，苔黄而腻。与解郁攻坚汤加丝瓜络15g、车前子30g、生蒲黄30g、仙鹤草30g、小蓟30g、生石膏30g。服30剂精神好转，食欲增进，仍为间断尿血，但量少于前。120剂后，尿血止，尿常规反复检查均正常。7月，因盛怒又出现尿血两次，仍服原方，并配服鸡甲散，每次5克，又服50剂，再未尿血。10月，至原医院复查，原癌肿部位模糊不清，肾盂未见异常。汤剂改为每周1剂。仍继服鸡甲散。其子来并称：精神比病前还好，每天都参加农田劳动。随访10年未复发。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.247.）
三部六病对糖尿病的治疗思路
三部六病局部证治观分为局部病局部治疗、局部病系统治疗、局部病局部整体双关治疗三部分，其中局部病局部整体双关治疗针对多种慢性病形成了独特的治疗思路，内容丰富多彩，本篇介绍三部六病局部病局部整体双关治疗对糖尿病的治疗思路。
糖尿病的发生源于大脑皮层对机体的控制失常，表现为交感神经亢奋，迷走神经抑制，胰岛素分泌不足，血糖升高，机体调节血糖的功能失调。三部六病学说在“协调整体，突出局部”原则的指导下创制了治疗糖尿病的专方——理消汤，同时还根据糖尿病患者的临床表现及初、中、晚期的全身症状整体论治。
一、理消汤的组方原则
理消汤方名意为调理消渴病，系由协调基方（即小柴胡汤以苏子代半夏，川椒代生姜）合六味地黄汤、白虎汤加减而成。
理消汤：黄芪120g、茵陈60g、丹参30g、郁金15g、花粉30g、熟地30g、山药30g、石膏60g、车前子30g、五味子15g、柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g、猪胰子半个（同煎）。
机体各部分都必须服从整体，只有整体的协调，才有局部的改善，故本方以协调基方协调整体，去甘草、大枣，以降低处方含糖量。理消汤中其他药物遵循以下原则进行配伍：
1、强壮中枢
糖尿病源于大脑中枢的气化功能失常，故治疗糖尿病首先要强壮中枢，益气升阳。根据补阳还五汤的用量，本方使用黄芪120克。
2、调整植物神经功能紊乱
糖尿病患者植物神经功能紊乱，交感神经亢奋，使糖元从肝脏内动员出来，故选用石膏抑制交感神经；迷走神经抑制，消化腺分泌减少，出现口干舌燥，故选用花粉扶植迷走神经，使胰岛素分泌增加。
3、补益肝胰二脏
植物神经功能紊乱会导致肝胰二脏功能异常，贮备糖元和分泌胰岛素的功能下降，故选用茵陈清利湿热以治肝，丹参合郁金活血行气，加强右心回血量，改善门静脉回流障碍，三药合用具有养肝补肝之功效。猪胰为血肉之品，以脏补脏，经过生物提取，能直接补充胰岛素合成所需原料，进而激发和增强胰岛B细胞的分泌功能，避免糖尿病初期皮下注射胰岛素的依赖性和对胰岛功能的抑制作用。
4、补肾。
补肾是治疗糖尿病的重要治则。当血糖超过肾糖阈时，肾小管和集合管无法回收大量血糖，血糖经肾脏排出，长此以往会导致肾功能下降，直至衰竭。糖尿病患者多死于肾功能衰竭。因此及早保护肾脏是保证糠尿病远期疗效的关键。治肾首选六味地黄汤，将补益肝肾、涩精固脱的山萸肉，更换为对人体五脏发挥平衡作用的五味子。把清热凉血，活血散瘀的牡丹皮更换为“功同四物”的丹参，把茯苓、泽泻更换为补肾利尿，排钠保钾的车前子，取其六味之实，更其方药，使全方更加简练。
二、糖尿病的整体论治
糖尿病无论初中晚期都伴随着整体气血功能失调的病理改变，气虚精亏、血虚燥热、津亏液耗贯穿糖尿病的始终，构成糖尿病发生，发展的重要矛盾。在糖尿病的治疗过程中整体气血的紊乱，凭脉辨证法具有十分重要地位。
糖尿病初期多见溢脉，症见口渴引饮，消谷善饥，饮一溲一，形体渐瘦，舌红而燥，脉滑数或洪大。本期患者发病年龄偏小，以40岁以下居多，病程持续时间短，一般多在两年以内，胰岛素释放试验胰岛素均值与血糖均值呈正相关，合并症少而轻。矛盾的主要方面为交感神经兴奋，脏腑功能代偿性增强。治疗重点在于平亢。方选理消汤合调神平亢汤或白虎加人参汤。
糖尿病中期多见聚脉和紊脉，症见面色晃白，倦怠乏力，心悸气短，胸胁胀满，失眠多梦，头晕耳鸣等。本期患者发病年龄以40-60岁居多，病程多在两年以上，十年以内，胰岛素释放试验见胰岛素与血糖均于第二小时达高峰，呈迟缓反应，两者均值呈正相关，合并症多而重。矛盾的主要方面发生改变，交感神经兴奋减弱，迷走神经由抑制转为兴奋，脏腑功能失代偿。治疗重点在于理气舒郁，养血滋阴。方选理消汤合调心宽胸汤或调胃舒郁汤或一贯煎加归脾汤。
糖尿病晚期多见覆脉和紊脉，症见面色苍白无华或紫暗，形寒肢冷，腹满溏泻，腰酸耳鸣，心烦失眠，阳萎，视物不清，肢节麻木疼痛，小便混浊不清等。本期患者发病年龄在60岁以上居多，病程10年以上，胰岛素释放试验血糖均值与胰岛素均值呈负相关，合并症峰起且多危重。矛盾的主要方面由脏腑功能失代偿转为严重损害，治疗重点在于扶正祛邪，急则治标，随证治之。
［医案举例］
1、阎某，男，63岁。1970年10月出现饮食大增，然食日增而肌日削，至顿食一斤而不饱。口燥烦渴，夜间必尽两暖壶水，溲多无度，四肢酸困，周身无力，至某医院诊为“糖尿病”。1972年5月来诊。视其大肉陷下，面削颧凸，查血糖11.54mmol/L尿糖（++），脉弦细，苔黄燥。与理消汤，同时控制饮食，辅以较多之豆制品及蔬菜。药20剂，食量及尿量均减少，体重增加，已不烦渴。50剂后，饮食尿量一如常人，肌肉稍丰满。查血糖6.11mmol/L，尿糖阴性，嘱一周服2剂，连服3月以作善后。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.236.）
2、张某，男，56岁。患者于1969年患糖尿病，血糖波动在10-16.64mmol/L，尿糖（?～++++），伴有室上性心动过速，先后在北京等地中西医院治疗均无满意效果，用胰岛素、D860均无有反应，故对治疗失去信心。仅以降糖灵维持，任病自便，每遇劳累，则尿糖则为（++++），休息数日尿糖可以降为（++），1973年患者在同事劝说下求治，与理消汤，服药7剂尿糖降为（?），服20剂尿糖（－），以后以调心汤治疗室上性心动过速，服2剂调心汤、服1剂理消汤，交替使用上方，共用60剂，两病皆愈。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.236.）
3、张某，男，留苏医学博士。患有糖尿病，尿糖（++++），并发动脉硬化和多脏器的疾病，遍求名医，治疗乏效，每天靠注射胰岛素维持，1973年初经人建议请刘老会诊。患者脉上鱼际、聚于关部如豆，并且脉见涩象，与中枢理消汤（即理消汤合调神平亢汤、调心宽胸汤、调胃舒郁汤），1周后，尿糖至（++），后连续服用3月余，血糖、尿糖化验正常，体力恢复如初。
（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.237.）