四逆汤/济川煎合方加味治疗慢性便秘医案

四逆汤由“炙甘草二两(6g)，干姜一两半(4.5g)，附子一枚生用、去皮、破八片(5g)”所组成，是回阳救逆或温阳散寒的重要基础方，可治一切阳虚证。治病用方一要重视附子为生用，二要重视煎煮及服用方法。

慢性便秘是指排便次数减少，或周期延长，或粪便坚硬、排便困难，或排便不畅的慢性疾病。本病可发于各个年龄，男女之间没有明显差异。

根据慢性便秘的病变证机是寒凝，治以四逆汤；又因病变证机阳虚比较重，故与济川煎合方治之。

董某，女，33岁。有多年慢性便秘病史，服用中药或西药，大便即通畅，可停药后大便又出现干结不通，多次灌肠也未取得预期效果，近因便秘加重前来诊治。刻诊：大便干结，排便艰涩，畏寒怕冷，倦怠乏力，口干，舌质淡，苔薄略黄，脉沉弱。辨为阳虚寒凝证，治当温补阳气、润肠通便。可选用四逆汤与济川煎合方加味：炙甘草6g，干姜5g，附子5g，当归12g，牛膝12g，肉苁蓉10g，泽泻5g，升麻3g，枳壳6g，红参10g，白术15g，大黄5g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：大便通畅，排便困难减轻，以前方6剂。三诊：怕冷好转，倦怠乏力明显减轻，以前方6剂。四诊：诸症悉除，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3服。随访半年，一切尚好。

【用方提示】根据畏寒怕冷、舌质淡辨为寒，再根据倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，因苔薄略黄辨为寒夹郁热，以此辨为阳虚寒凝证。方以四逆汤温阳散寒；以济川煎滋补阴阳、润肠通便；加红参、白术，健脾益气，用大黄既通便结又清郁热。方药相互为用，以取其效。