指南解读｜2020年欧洲临床营养和代谢学会实践指南：肝病的临床营养
营养支持治疗对肝病患者有着举足轻重的作用。1981年Fischer等[1]对有关肝性脑病(HE)和肝功能不全的营养治疗进行了讨论。1997年，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)首次针对肝病营养制定了相关指南[2]，提出相关通用术语、定义、诊断和治疗标准。2006年，ESPEN指南关注了酒精性脂肪性肝病(ASH)、肝硬化及肝移植患者的肠内营养(EN)方案[3]；2009年，ESPEN指南[4]关注了ASH、肝硬化、急性肝衰竭(ALF)肠外营养(PN)相关问题。随着临床实践和研究数据的不断积累，ESPEN工作组专家依据已发表的指南[5]及临床证据，于2020年12月在Clinical Nutrition发表2020年版肝病临床营养实践指南[6](以下简称新指南)。
新指南基于苏格兰校际指南网络方法[7]、ESPEN的标准操作程序[8]，将所选文献划分为1~4个等级，根据所分配的证据，将推荐意见的级别分为A/B/0/GPP(根据指南开发小组的临床经验推荐的最佳实践要点) 4个等级，所有建议不仅基于证据，还经过专家共识过程，依据ESPEN成员同意与否，对其发表的评论划分为强烈共识、共识、大多数同意和无共识4个级别。新指南在内容上未有明显变化，主要涵盖了肝病患者营养状况评估以及ALF、ASH、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝移植患者的营养代谢管理；在行文模式上，改变了以往的问答行文模式，将精华部分尽可能转换为流程图的形式，以疾病分类的模式阐述，并对评论进行精简，对建议、陈述和声明进行重新排序使内容更具逻辑性，更便于其在临床实践运用。
1一般建议
1.1 营养状况诊断
目前认为营养不良会损害肝脏，导致严重的脂肪肝，但是否会发展为慢性肝病尚不清楚[9-10](强烈共识100%)，对肝硬化患者的发病率和病死率均产生很大的影响，是肝硬化预后不良的独立预测因素[11]，研究[12-13]显示，患营养不良/肌肉减少症(少肌症)的肝硬化患者为20%~60%，因此准确评估患者的营养状况至关重要。2015年ESPEN营养不良共识[14]建议需先经有效的营养风险筛查工具识别可能具有营养不良风险的肝病患者，新指南也明确声明应使用经过验证的工具筛查患者营养不良状况[15-16](强烈共识93%)。
1.2 身体成分、少肌症
营养状况需测定身体成分，而握力和生物电阻抗法(BIA)是用于确定身体成分参数的测量方法，BIA分析获得的相位角(PA)已被作为营养状况的标记，研究[17-19]显示，低PA与营养风险、住院时间和病死率之间存在显著相关性。新指南明确声明，PA和握力具有显著的预测能力，可通过BIA测量PA和握力来评估死亡风险[20](强烈共识93%)。少肌症是肝病发病率和病死率的重要预测指标，可用双能X射线吸收法或CT/MRT诊断少肌症，以评估NASH、肝硬化和肝移植患者中有无少肌症[21-22](B级，强烈共识100%)。
1.3 能量消耗
由于个体差异较大，建议使用间接量热法来测量静息能量消耗(REE)(GPP级，强烈共识100%)，在ALF，ASH和肝硬化患者中，REE通常会增加；非酒精性脂肪性肝病(NAFLD/NAFL)患者的REE正常(共识90%)。建议24 h内给有久坐不动生活方式的慢性肝病患者予24 kcal·kg-1·d-1总能量[23-25](B级，共识81%)。
1.4 PN相关的并发症
婴幼儿与成人长期使用PN可能会发生相关并发症，引起肝损伤。在婴幼儿中，可能会发生PN相关胆汁淤积(强烈共识92%)，建议使用富含omega-3-脂肪酸的脂质乳剂治疗[26](0级，强烈共识100%)；在成人中，可能会出现PN相关肝损伤(强烈共识)，建议使用n6/n3比例较低的脂质乳剂治疗[27-28](0级，强烈共识92%)。
2针对疾病的建议
新指南不拘泥于行文格式，而是根据疾病的特点，将营养状况对疾病的影响在各章中个性化叙述。由于认识到NAFLD与营养之间的重要性，因此添加了关于NASH的营养代谢管理，并对ALF、ASH、肝硬化、肝移植营养支持的干预时机和途径给出明确的指示。ALF章节中增加了代谢及肥胖对病情的影响；ASH章节中根据疾病严重程度给出相应的营养方案，着重对严重ASH患者提出建议；NASH章节中根据患者体质量指标的不同提出建议，重点补充了肥胖症的治疗方案以及患有合并症的患者应该遵循的干预措施；肝硬化章节中重点描述口服营养过程中应该注意的要点；肝移植章节中，以手术前后阶段为节点而提出术前及术后营养诊治原则和诊疗措施。
2.1 ALF
2.1.1 代谢和肥胖影响
代谢影响：新指南明确声明，在ALF中，由于部分肝功能的丧失和继发的多器官衰竭，应预测到会发生严重的代谢紊乱[29](强烈共识100%)。肥胖影响：数据[30]表明，肥胖ALF患者肝移植后死亡的风险是正常人群的3.4倍，严重肥胖ALF患者移植或死亡的风险分别是肥胖患者的1.6倍和1.9倍。新指南明确声明，在ALF患者中，肥胖与患者ALF移植或死亡的风险以及移植后的病死率增加有关(强烈共识96%)。
2.1.2 ALF营养支持方案
新指南建议ALF患者首选口服(GPP级，强烈共识100%)；如果靠正常饮食无法满足能量需求时，应尽快使用口服营养补充剂(ONS)(GPP级，共识85%)；将EN和/或PN用作第2或3线选择(GPP级，强烈共识100%)，具体干预方案见表 1。营养支持过程中需注意以下几点：(1)对伴有脑水肿危险的HE患者和高血氨的严重超急性疾病患者，应将营养支持推迟24~48 h，期间监测血氨水平(GPP级，共识90%)。(2)根据欧洲危重病学会重症患者早期EN指南[31]，应立刻使用低剂量EN来控制危及生命的急性代谢紊乱并监测血氨水平。(3)建议通过鼻胃管或鼻空肠管方式及采纳标准的肠内配方(GPP级，强烈共识100%)。
2.2 ASH
新指南声明，与非营养不良的ASH患者相比，严重营养不良的ASH患者生存期较差[32](强烈共识100%)，建议所有ASH患者进行个性化营养咨询(GPP级，强烈共识100%)。对于所有正常饮食不能满足能量需求的严重ASH患者，应开始营养治疗(B级，强烈共识100%)，最好使用高能量密度(≥1.5 kcal/ml)的ONS或EN标准公式[33]，具体干预时机及干预类型见表 2。已证实EN与单独使用类固醇同样有效[34](B级，共识85%)，能确保摄入足够的能量而不增加发生HE的风险[33](0级，92%)，此外，还应意识到严重的ASH患者缺乏微量元素和维生素，应考虑从PN开始之日起每天服用水溶性、脂溶性维生素、电解质和微量元素等相应的措施[35](GPP级，强烈共识100%)。
2.3 NASH
NASH患者与其他肝病有所不同，其多为营养过度，将患者按体质量指标分为正常患者、肥胖患者和超重患者，着重说明了肥胖症的治疗措施。新指南建议遵循现行的欧洲成年肥胖症管理治疗指南[36]，提出干预生活方式为一线方案(A级，强烈共识100%)，增强体育锻炼、提倡地中海饮食模式，并且建议在生活方式干预失败后积极考虑减肥手术[37](强烈共识100%)。明确指出体质量减轻7%~10%可改善脂肪变性和肝生化；体质量减轻＞10%可改善纤维化(A级，强烈共识96%)，对于NASH患者营养干预途径和类型的具体建议见表 3。
2.4 肝硬化
2.4.1 营养不良风险
新指南声明：(1)与无营养不良的肝硬化患者相比，严重营养不良的肝硬化患者生存期较短；(2)肝硬化患者中营养不良，蛋白质损耗和微量元素缺乏症发生率很高，应预测到会出现碳水化合物、蛋白质和脂质代谢紊乱[38-39](强烈共识100%)。
2.4.2 营养方案
营养干预指征从原则上讲，肝硬化患者口服营养、EN或PN的指征与非肝硬化患者指南所包括的指征并无太大区别，因此建议可按照当前非肝硬化患者的营养方案实施(A级，共识89%)。口服营养中关于饮食咨询建议如下：应使用多学科护理对肝硬化患者实施具体营养咨询(GPP级，强烈共识100%)，其中包括监测患者营养状况，给出营养指导(GPP级，强烈共识95%)，建议每日3~5餐以减少饥饿时间(B级，强烈共识100%)。肝硬化患者在能量消耗增加的情况下(即急性并发症、难治性腹水)或营养不良时，摄入量应也相应增加(GPP级，强烈共识100%)，对患有肝硬化的超重/肥胖患者不建议增加能量摄入，而建议采取干预生活方式以减轻体质量(B级，强烈共识100%)。口服营养中明确提出对蛋白、支链氨基酸(BCAA)摄入建议：(1)对无营养不良代偿肝硬化患者，应给予1.2 g·kg-1·d-1蛋白；(2)对营养不良和/或少肌症的肝硬化患者应摄入1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(3)营养不良合并肌肉衰竭的肝硬化患者应口服提供30~35 kcal·kg-1·d-1能量和1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(4)“不能耐受”蛋白者，应口服植物蛋白或BCAA(0.25 g·kg-1·d-1)；(5)晚期肝硬化患者需长期口服BCAA补充剂[40](0.25 g·kg-1·d-1)；(6)伴HE者应使用微量营养素治疗疑似或确诊营养不良者[41]；(7)低钠饮食时，应确保营养充足。对口服营养支持无反应者应给予EN，采用EN时注意食管静脉曲张不是放置鼻胃管的绝对禁忌证；一般不放置经皮内镜胃造瘘管，除非在特殊情况下使用[42]。如果上述方法不可行，则施行PN。
2.5 肝移植
分术前术后2个阶段，术前阶段根据具体患者人群给出营养管理建议，详见表 4；术后阶段，应预料到患者长期无法完全恢复人体总氮状况和有发生少肌性肥胖症和代谢综合征的风险[43]，建议术后12~24 h内正常饮食和/或EN，应采用鼻胃/鼻空肠管行早期EN；干预类型应配合精选的益生菌的肠内配方[44]，伴有HE患者可选用富含BCAA配方的EN[41]，口服营养或EN不可行时，PN优于不喂食，当呼吸道不受保护和HE患者咳嗽和吞咽反射受损或有EN禁忌证或EN不可行时，应使用PN。术后急性期的能量摄入要求同术前需求量。
3小结
综上所述，2020版ESPEN肝病的临床营养指南在以往指南基础上，从营养代谢角度总结了最新的临床循证医学证据，更新了对ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植肝病患者的临床营养推荐建议，也反映了肝病临床营养的治疗现状与进展，为临床医生提供了有力参考。我国临床医生可根据我国医疗情况和患者个体状况，并结合最新指南的证据和意见进行临床实践。
贾丹丹，朱桂英，廖诗瑶，等. 《2020年欧洲临床营养和代谢学会实践指南：肝病的临床营养》解读[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(7): 1553-1557. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.07.015
本文编辑：邢翔宇
公众号编辑：邢翔宇