病例分享(2019.3.25)：左肺上下叶良恶性疾病共存，还有脑血管闭塞，如何抉择？

金华的章某，今年60岁，前段时间因为咳嗽，到金华市中心医院检查，发现她的左肺上叶与左肺下叶都有占位性病变。由于章某有亲戚在我们医院工作，所以在亲戚的指引下，让她来找我。我们予以适当的抗炎治疗，然后复发CT，发现病灶没有任何变化。其中平扫的片子如下：

可见左肺上叶有一占位，是空腔性的，其内有实性密度填充，是比较典型的肺曲菌病的表现，但病灶有点大，长径大于3-4厘米许。

可见左肺下叶比较靠中央的部位也有一病灶，是混合磨玻璃影，偏实性，瘤肺边界清楚，是较为典型的肺癌表现。进一步的靶扫描图像如下：

靶扫描更清晰的显示细节，从影像上看，基本可以断定左下肺的是恶性肿瘤了，而且已经密度较高，长径也在3厘米以上，不能继续观察等待了!

章某有高血压病史多年，平时血压控制的也不规范。术前我们予以控制血压，并常规检查头颅MRA，结果却发现了意外的合并问题：

报告提示左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P1段管腔闭塞。按影像科的建议并请神经内科会诊后，予以行CTA检查。结果如下：

可见其左侧大脑中动脉起始部管腔重度狭窄，右侧大脑中动脉近段管腔也有狭窄；左侧大脑后动脉中远段未见显影。又建议其DSA检查。我们仔细询问章某平时没有神经系统的症状，回忆起来说大概3年前有段时间头昏比较明显，但也没有到大的医院详细检查，后来自行改善。鉴于平时并无明显症状，我们认为其脑血管的病变是慢性闭塞，并已经有侧支代偿。便先请神经外科会诊，会诊后的意见是可以先处理肺部疾病，待情况稳定后再到神经外科进一步诊治。这样，我们便打算为其进行手术。当然因为上叶病灶考虑良性，且位置靠肺外周部位，而下叶病灶考虑恶性，又是中肺叶中央，无法亚肺叶切除，况且病灶大于3厘米，密度虽还是混合磨玻璃，但已经明显偏向实性。所以拟定手术方式是“胸腔镜下左肺下叶切除+上叶楔形切除及纵隔淋巴结清扫术”，当然万一上叶也是恶性，也只能同样是这样的手术方式，全肺切除显然风险过高。

万事俱备，本拟昨天请麻醉科及手术室同事来加班为其手术的，但经过术前会诊及讨论，认为患者存在脑血管闭塞的情况，麻醉诱导过程中的血压波动容易造成低血压，手术过程中的出血或手术时间较长均会增加急性脑梗塞的风险，所以手术又暂缓。并针对新出现的情况，我们与患者丈夫与儿子进行了充分详细的沟通，我们的意见是：1、患者左肺下叶的病灶考虑是肺癌，而且已经需要尽早手术了的；2、左肺上叶的病灶考虑曲菌，但反正下叶要切除，所以上叶的病灶也得顺便予以楔形切除，虽然此楔形切除范围已经比较大了的；3、脑血管闭塞与狭窄是慢性发生的，并且已经代偿，若进一步的DSA检查虽然能更准备判定血管狭窄或闭塞的程度，但对减少手术时的风险并不能带来益处；4、如果行了DSA检查，相关科室建议支架植入的话，同样存在很大的风险(个人认为临床没有症状，可能并不需要让血管再通)；5、如果患方能对此理解并对万一出现的脑血管意外表示理解(因为并不一定会出现，只是概率高于正常人，而肺癌却是不能等待了的)，那么我们与麻醉科方韬主任、老搭档谭海栋副主任医师还是愿意勇于担当，原意为其进行胸腔镜微创手术。因为为了一个有可能出现的并发症而放弃早期肺癌的手术，放任肿瘤发展显然是不合适的。好在经过充分的沟通与解释，患者的丈夫与儿子均对可能出现的脑血管意外表示理解，并在术前谈话中专门针对此情况进行了说明与知情同意的签属。这样手术虽然拖延了一天，但仍然在今天下班后轮到得以进行。

手术采用单操作孔进行，进胸后发现上叶与胸壁广泛粘连，这也更佐证上叶的病灶是炎性的。我们花了约40分钟左右分离上叶的粘连，并予以行了楔形切除，取出来的标本如下：

可见明显是一个囊腔性病灶，其内充满一些烂泥样的物质(考虑为肺曲霉菌)。病灶的切除非常完整。下叶当然从大体标本上看就明显是肺癌了：

可见是致密的鱼肉样组织，没有包膜，是典型的肺癌标本。由于下班才轮到手术，术中没有送快速病理切片。

手术虽然最后共花费了约2小时，但其实外科医生与麻醉科医生都从心里上承担了非常大的压力，毕竟患者年纪不小，切除肺组织多，合并高血压，关键是脑血管的狭窄与闭塞非常严重，术中需要维持血压平稳，也不能过低，出现脑血管意外的风险还是很高的。从这个病例的成功进行手术，也再一次提醒广大患者“充分的信任医生才是共同对付疾病的不二法宝”。如果章某的家属犹豫不决，或者表现出无法接受术后万一出现脑血管意外的发生，那么医生肯定不敢冒险进行这样高风险的手术，延误了治疗导致肺癌的进展，甚至转移，那么受影响的主要还是患者。因为对于医院或医生来说，只是少开一个刀，但对患者来说，放弃的是生命，是治愈肺癌的机会。