病例分享(2019.8.8)：一个半小时完成巨大右上肺鳞癌根治切除术
我们的努力你能看见!
金华的彭某，今年63岁，自半年多前开始就出现咳嗽症状，总是不见好转，人也轻了10来斤，但他仍在下地干活，之前也没有将这情况与两个女儿讲。到了上个月，实在咳嗽时间长了，终于告诉孩子说咳嗽不会好。家人赶紧带他到金华市人民医院呼吸内科就诊，收住入院后一检查，不得了!原来他的右上肺有个非常巨大的肿块，做了气管镜发现是右上叶开口新生物堵塞，活检病理是鳞癌。
其胸部CT增强图像如下：
以上是肺窗图片，红色箭头指向肿瘤，绿色箭头指向阻塞性炎症区域。以下图像是增强的纵隔窗，可见是直径达10-12厘米左右的右上肺巨大肿瘤。内科的同事请我去会诊，看看有没有手术机会。经过仔细的阅片，并与医疗组内同事讨论，认为彭某肿瘤虽然很大，但远处没有转移证据，从以前的临床经验来看，若肿瘤长到如此巨大仍无远处转移，在能手术切除的前提下，预后反而可能比较好。因为如果恶性程度很高，原发灶长这么大，老早出现转移灶了呀。具体病灶部分如何来判断能否切除，我们是这么想的(以下图片下方是我们的分析意见，同道有兴趣可看看，非胸外科医生可略过)：
红色箭头所示为肿瘤
肿块虽然巨大，但其与胸壁之间似乎尚有间隙(如黄色箭头所示，有一线低密度区，说明没有明显侵犯胸壁)
红色箭头示肿瘤，黄色箭头示肿瘤与胸壁间似未完全侵犯累及，有一条偏低密度区域。肿瘤中央低密度区域为坏死
因为肿瘤膨胀性生长，应该倾向类圆形或圆形的，从黄色虚线所示的轮廓应该是肿瘤实质的部分，与胸壁之间的低密度区为不张受压的肺组织可能性较大
蓝色箭头所指为上腔静脉，绝色所指为肿瘤，绿色虚线所示的轮廓为阻塞性炎症的部分肺组织，黄色所指处见上腔静脉与肿瘤之间仍有间隙，说明未侵犯上腔静脉
红色所指为肿瘤
红色箭头示肿瘤突向上叶支气管开口处，紫色示右上叶支气管开口，可见若在黄色虚线处切断，切缘应该还是阴性的。因为鳞癌容易突向管腔生长，而非侵入管壁。
在上图的下个层面，上叶支气管距离较短，但若虚线处切断，仍考虑可以上叶切除而得到根治。当然若术中发现粘膜不光整，疑有侵犯或快速切片有问题，也可考虑袖切。
图示已经过了肿瘤区域，紫色箭头示中间支气管，黄色示右肺动脉
所以从上所述来看，局部情况考虑能够行右上叶切除及淋巴结清扫，年纪也才63岁，应该争取手术。当然可选策略是先予以新辅助化疗，肿瘤有所缩小后再行手术，手术后继续化疗。但我们如实将方案与家属沟通说明后，家属还是想尽早手术切除比较放心，毕竟这么大个东西放在里面，心里上压力非常大。我们以为直接手术，术后再辅助化疗或先化疗再手术，术后继续化疗都是可行。最终决定转到胸外科来手术治疗。
也是好事多磨，转来外科后，我们常规予以查冠脉CT，以防止遗漏合并冠心病，导致围手术期的心脏事件发生。结果如下图：
右冠80%狭窄，前降支96%狭窄!!显然这样的情况可不能予以手术，随时都有心肌梗塞发生的可能，作为外科医生，围手术期若心梗，抢救不过来，那么这风险太高，不敢去冒险的。请心内科俞章平主任、余晗俏主任、李俊主任会诊讨论，一致意见是先查冠脉造影。所以建议他第一步是到心内科做冠脉造影，如果狭窄严重，那么可以选择：1.支架植入，一段时间后予以化疗以期控制肿瘤发展，到3-6个月后(视植入支架种类不同)再考虑外科手术；2.到上级医院就诊，看看能否手术与拱桥同期做，但创伤与风险显然非常高。再次与家属详细沟通后，遂又转到心内科做冠脉造影，结果倒是好于预期：
这样，彭某转了一圈又回到了胸外科。手术安排在今天上午(2019.8.8)进行，但前天医院血库通知说近期用血紧张，择期手术不能安排输血!这么大的肿瘤，与血管关系又密切，我想医生再仔细也无法保证不出血、不输血呀!手术不能拖，只好与他女儿商量，让她去献血，并指定彭某可优先安排用血。拿到献血证我也才终于又一件心事落地。
手术在今天上午进行，这手术显然是无法微创胸腔镜下做的，其实开胸做，同样难度非常大!!好在进胸后，发现与术前预估的一样，肿瘤与胸壁之间并无侵犯，是游离脱开的，省了许多游离解剖的事情。但肿瘤还是太大，想显露肺门处，解剖支气管、肺动脉与肺静脉都不简单。因为肺静脉在表浅部位，最容易解决，所以我们也是先解剖离断肺静脉，但想向上解剖尖前干动脉时却无法显露，只好先解剖水平裂，但水平裂里面的后升支动脉分2支，而且因肿瘤阻拦，钳子都很难撑的过去。我们是用无创伤线在后升支动脉根部缝扎之后在其以远直接剪刀剪断的。解剖上叶支气管时，又因为肿瘤巨大且伸向右主支气管，根本没有办法找出间隙过切割缝合器，我们是切开支气管壁直视下离断，并将突向上叶开口的肿瘤推回远侧支气管，粘膜还是光整的。最后提不起上叶，显露尖前干动脉仍是困难，但因为四周已经没有重要结构了，我们直接沿大致的方向用切割缝合器夹闭后激发切断，终于切下了标本。之后再清扫相应淋巴结，手术用时约1个半小时!以下是切下的上叶，可见基本上都是肿瘤了：
手术终于安全完成了，但我觉得还是有一再需要提醒广大父老乡亲的，虽然目前单位组织体检已经非常普遍，但在广大农村，仍根本没有定期体检的习惯，甚至有咳嗽长期不愈，有胸闷胸痛、消瘦等不正常的表现仍不愿意及时到医院就诊，以致延误治疗，增加治疗手术的风险，其实也增加治疗费用。省钱不是有病扛着不看，而是将其消灭在萌芽状态!
我们在巨大肿瘤的手术切除方面还是有许多经验的
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