术前小结书写要求及格式

术前小结书写要求及格式

一、术前小结书写要求

1.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

2.择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：

（1）简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

（3）注意事项：应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

二、术前小结的书写格式

年-月一日，时术前小结

简要病情：术前诊断：手术指征：

拟施手术名称和方式：

拟施麻醉方式：

注意事项：

手术者术前查看患者相关情况：

医师签名：

三、术前小结示例

2010-03-13，11：00术前小结简要病情：患者王xx，女，42岁，因大便习惯改变半年，伴大便带血1个月余于2010年3月10日入院。

入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部平坦，腹软，腹部无压痛及反跳痛，未触及肝脾，腹部未触及包块。呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2~3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10~2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。大便潜血阳性；腹部CT示直肠壁局部增厚，肠周界限清楚；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。

术前诊断：直肠癌。

手术指征：直肠癌诊断明确，手术切除为其主要治疗手段，相关辅助检查显示无明显手术禁忌。患者中年，一般情况可，应行根治术。

手术方式：直肠癌根治术。麻醉方式：气管插管全麻。

注意事项：术前备血、备尿管、尿袋，插胃管，准备肠道，术前30分钟静滴抗生素，术中5-Fu化疗，术中备吻合器、闭合器。术中根据探查情况调整术式，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管，充分引流。已向患者及家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术、化疗、输血同意书。手术定于2010-03-14，8：00进行。

手术者靖xx副主任医师已查看患者。患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持直肠癌诊断。无手术禁忌，准备手术。

靖××/王xx