董芳：如何鉴别双相障碍和精神分裂症？
文／董芳（北京安定医院10病区主任）
临床中有一些患者，有的医生诊断为“双相障碍”，有的医生诊断为“精神分裂症”，家属非常纠结。
确实，双相和精神分裂症有很多容易混淆之处。要准确鉴别这两种疾病，需要明确以下几个问题。
一、精神分裂症概念的由来
1896年，德国精神病学鼻祖克雷丕林在长期临床观察的基础上，根据病程是否会出现“进行性恶化”，将内源性精神病一分为二：病程逐步恶化、结局会是“痴呆”或“精神衰退”的，称为“早发性痴呆”；另一种为“躁狂抑郁性精神病”，后者便是现在的“精神分裂症”和“双相障碍”。
直到今天，克雷丕林的“二分法”在精神病分类学中，仍然有着最权威的影响。
1911年，瑞士精神病学家布鲁勒提出“4A”基本或独特症状，并首次提出“精神分裂症”的概念。他认为联想障碍 (association)、情感淡漠 (apathy)、矛盾意向 (ambivalence)和内向性(autism)，为精神分裂症的核心症状；幻觉、妄想、行为障碍仅为附加症状。
“4A”症状今天仍被认为是精神分裂症的核心，对于疾病症状本质的理解有极其重要的意义。但是，不同医生对“4A”理解不同，也就是认证的一致性差，家属更是难以理解如此晦涩的专业词语。所以“4A”虽然重要，但是在诊断的“实用性”上差了一些。
1959年，施耐德提出11个“首级症状”可用于诊断精神分裂症，包括思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉。
“首级症状”在精神分裂症中发生率高，在70%左右；另外，“首级症状”容易识别并达成一致，并且认症的一致性较高，有些症状家属都能把它们“对号入座”，因此是《国际疾病分类-10》中精神分裂症症状学标准的基本框架。
目前精神分裂症的概念，以克雷丕林的持续病程、功能结局差为基础，加之布鲁勒和施耐德的症状学表现，所谓的症状学表现，归根到底是思维障碍。
二、双相障碍与精神分裂症的相似之处
双相障碍是一类临床表现复杂多样的疾病，病程早期误诊率高达30%-60%。
相对于精神分裂症的思维障碍为主要表现，双相障碍的核心是情绪障碍。但是，双相障碍的急性期可以出现几乎所有精神分裂症的常见表现，即精神病性症状。也就是说，幻觉、妄想双相患者也完全可能出现，甚至“首级症状”中的被动体验等也可见于少数患者，或者因为患者的表述被误认为存在。
有些躁狂发作急性期的患者，思维联想迅速，连高年资精神科医生也很难与精神分裂症“4A”症状中的联想障碍相鉴别。
理论上讲，双相障碍的原发症状为情绪问题，精神分裂症原发症状为思维症状。如果精神病性症状出现在前，考虑是精神分裂症；如果情绪高涨或低落出现在前，精神病性症状出现在后，那么考虑是双相障碍。
但是非常遗憾，患者尤其是急性期的患者，往往很难说清楚或者回忆清楚到底哪个在先。
另外，还有一些理论上的鉴别点，如精神病性症状与心境是否协调、妄想内容是否荒谬泛化等，更是只能适用于那部分典型患者。
加之有些患者对症状的描述并非十分准确，导致认症困难，诊断更是难上加难。因此，有些患者从横断面来看，很难区分到底是精神分裂症还是双相障碍。
三、社会功能在鉴别诊断中的价值和影响因素
根据克雷丕林的“二分法”，病程和结局的不同是区分两者的关键。加之一些患者横断面难以把握，病程和功能在鉴别中地位尤为重要。
如果病程是间断的，有明显间歇期，患者社会功能好，可以正常工作、生活，那么是双相障碍可能性大，反之亦然。
但是，病程和社会功能影响因素很多。首先，决定于治疗效果。部分双相障碍患者，治疗效果不好，长期处于心境不良状态，或者情绪高高低低，便很可能导致其长期不能正常工作、生活，影响社会功能。相反，有些早期的精神分裂症患者，如果及时治疗，按医嘱维持用药，社会功能却有可能保持。
其次，病前功能基础。我有一个案例，患者是精神分裂症，清华大学毕业，治疗依从性好，症状控制得好，功能一直保持良好；而有些双相障碍患者受本身能力、性格基础的影响，功能反而可能不如这类精神分裂症患者。
再次，环境因素的影响。有些双相障碍患者应激源长期存在，影响了疾病的恢复和社会功能。再就是家属汇报的主观性。每个家属对患者的期望值不同，有些患者只做些基本的家务，家属便非常满意，认为跟正常人差不多；也有些家属对于患者要求较高，动辄认为其“病没好”。
四、难以鉴别怎么办？
基于横断面症状表现和纵向的病程、功能结局，大部分双相障碍和精神分裂症患者是可以得到鉴别的。但也确实有少数患者，即使纵向观察数年，争论仍然很大。
从上世纪七八十年代患者只要有“紊乱”就诊断精神分裂症，到最近十几年，某些时段一些医生发现患者情绪或高或低就考虑双相障碍，用情绪问题合理化解释精神病性症状——这个话题争论不休。由于缺乏有效的客观检查来区分，谁也说服不了谁。
我个人观点：区分的关键，一个是排除影响因素客观评价病程和社会功能；二个是提炼症状，化繁为简，找出一个最突出、存在时间最长、最影响功能的症状，看这个症状归属于思维问题，还是情绪问题。
另外，不同的精神疾病，只是大脑损伤的区域和严重程度不同。而大脑是复杂的，损害不是单一的，因此，有部分患者确实处于两种疾病的模糊地带，难以非黑即白地准确归类。
遇到这种患者，不一定非要追求明确的诊断。精神科的治疗仍处于对症用药的阶段。既然这部分患者既有精神病性症状，又有情绪问题，那么抗精神病药物和心境稳定剂或者抗抑郁剂，都是有必要的。
难以排除精神分裂症的患者，往往提示大脑的损害程度和区域，与精神分裂症有相近之处，所以抗精神病药物的使用是非常必要的。有时跳出诊断，着眼于持续的治疗和功能的康复，反而能收到更好的效果。■
作者简介
董芳，北京安定医院10病区主任、博士、副主任医师。北京市科普专家，中国中医药研究促进会精神卫生分会委员。擅长双相情感障碍、抑郁症、精神分裂症诊治。