「 3 步走 」方法，高效补救儿童幽门螺杆菌首次根除失败
过去数十年里，儿童幽门螺杆菌（Hp）感染率虽总体呈下降趋势，但在社会经济水平较低的人群中仍有较高感染率。全球儿童 Hp 感染率约为 3.1% ~ 73.3%，差异较大。我国研究显示，自然人群中儿童和青少年幽门螺杆菌总感染率约为 29%。儿童感染 Hp 后一般难以自发清除而导致终生感染1。然而，临床上儿童首次进行根除治疗出现失败的现象也屡见不鲜，那么首次根除治疗失败怎么办？本期笔者特别整理了「3 步法」策略供大家参考、探讨。
第
1
步
准确判断幽门螺杆菌首次根除的疗效
中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识2指出，儿童消化性溃疡、胃粘膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）必须根治。以下情况可考虑根治：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因难治性缺铁性贫血、计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID）、监护人、年长儿童强烈要求治疗。
共识推荐的根除 Hp 的首选方案为质子泵抑制剂（PPI）+克拉霉素+阿莫西林，疗程 10 或 14 d，青霉素过敏，换用甲硝唑或替硝唑。该方法适用于克拉霉素耐药率较低地区，而耐药率较高地区，含铋剂的三联疗法以及序贯疗法（PPI+阿莫西林 5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑 5 d）可作为一线疗法2。
在根除治疗结束至少 4 周后，要进行疗效判断。即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验2。尿素呼气试验配合欠佳儿童等，基于单克隆抗体的粪便抗原试验检测准确性与尿素呼气试验相似，适用于无法配合呼气试验儿童的检测3。符合下述三项之一者（表 1），可判断为 Hp 根除2。
表1. 尿素呼气试验判断标准
第
2
步
找到首次根除失败的原因1
然而，国内某医院单中心研究发现儿童标准三联疗法的根除率只有 56.4%，这一数据着实令人担忧4。究其原因，根除失败受患儿依从性、Hp 相关因素、宿主因素及环境因素和复发等多种因素影响。找准根除失败的原因有助于规范抗 Hp 治疗，提高根除的成功率。
患者依从性差是根除失败的主要原因之一，而药物不良反应、治疗方案复杂性、医生对治疗宣教不到位以及患者认识不足等都会影响患者依从性，导致不规律的服药或停药，从而引起根除失败。有数据显示，依从性好的儿童 Hp 根除率为 89.9%，而依从性差的儿童Hp 根除率仅 36.8%5。
除用药依从性差以外，人体胃内 PH 值变化也影响抗生素的稳定性，当 PH 值降低时 MIC 增加，进而影响抗生素的疗效。宿主 PPI 代谢基因型差异影响 PPI 的清除率，从而影响 Hp 根除率。此外，宿主疾病状态是否存在溃疡性消化不良、糖尿病等合并症，宿主免疫水平、口腔多部位存在 Hp、吸烟饮酒以及肥胖都可以影响根除治疗的效果6。
Hp 相关因素也与根除治疗失败息息相关。首先，Hp 对抗生素的耐药也是根除失败的主要原因。从经验治疗角度看，临床上应尽可能选择耐药率低的抗生素治疗。其次，不同基因型的 Hp 菌株可携带不同的毒力因子，这些毒力因子既与 Hp 相关疾病的发生和发展有关，也能影响Hp根除率。另外，Hp 具有不同的形态，而不规范治疗容易引起 Hp 的雷球形变，可能导致根除失败。此外，胃内 Hp 细菌载量过高以及 Hp 侵入胃黏膜上皮也都可能导致根除失败6。
鉴于 Hp 潜在的感染途径可能包括粪口途径、人人接触传播等，其感染有明显的人群或家庭集聚性。托儿所中的儿童 Hp 的感染率更高，父母感染 Hp 后可传染给子女；经济条件差、居住拥挤及饮水不洁等因素都是感染或者再感染的高危因素。值得重视的是，多项研究都提示儿童及青少年 Hp 复发风险显著高于成年人，且年龄越低风险越高，儿童时期可能是感染 Hp 的一个重要时期，根除之后的监测尤为重要6。
第
3
步
基于失败原因，制定个体化补救方案
对于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程 10 或 14d2。但因根除治疗失败影响因素众多，仍需找出失败原因才能制定更合适的个体化补救方案。方案的选择需根据当地的 Hp 抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性。补救方案的选择应参考以前用过的方案，并结合下列因素（表 2），原则上不重复原方案3。
表 2. 结合影响因素制定的补救方案
总 结
目前我国儿童 Hp 感染率仍然较高，儿童根除 Hp 首选 PPI+克拉霉素+阿莫西林进行治疗。然而，受多种因素影响，治疗过程中根除失败的情况依然存在。临床中对于儿童 Hp 感染首次根除可能失败不要过于担心，可通过「3 步法」策略来处理：首先准确判断疗效，如判定为根除失败，要充分考量失败原因，再根据失败原因制定个体化补救方案。如对于一线方案失败患儿，指南建议加用铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）进行治疗。希望以上 3 步走方法可以帮助大家高效补救 Hp 首次根除失败的病例。
参考文献
1. 陈烨.儿童幽门螺杆菌感染处理指南与共识进展[J].中华消化杂志,2018,38(4):217-218.
2. 中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(7):496-498.
3. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中国实用内科杂志, 2017(06):38-53.
4. 周颖,王玉环,芦军萍, 等.上海市单中心儿童幽门螺杆菌不同治疗方案根除率及其耐药率的横断面调查[J].中国循证儿科杂志,2019,14(2):81-86.
5. Kotilea K,et al. Helicobacter. 2017 Aug;22(4).
6. 辜雷,阳惠湘.幽门螺杆菌根除失败的原因[J].中南大学学报(医学版),2020,45(1):79-84.