小儿呕吐的辨治经验
中医书友会第2930期
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I导读：呕吐是儿科疾病中仅次于外感的一种常见病，病因中饮食积滞又占了大多数，也曾听闻有些儿科专家仅凭一剂保和汤加减治疗各种儿科疾病的。本文主要介绍了从脾胃气机调治小儿呕吐的诊疗思路，但作者也提出其他疾病造成的呕吐也是不容忽视的哦。（荐稿人/唐义超，编辑/个个）
小儿呕吐辨治经验
作者/胡思源 刘虹
呕吐是小儿时期最常见的临床症状之一，是指胃失和降，气逆于上，使饮食、痰涎等物自胃中上逆经口而出的一类病证，可见于各个系统的多种疾病中，如消化道功能紊乱、胃炎、溃疡病、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、肠梗阻等消化系统疾病，肝炎等一些急性传染性疾病，或颅脑疾患、尿毒症，以及中毒、药物、食物影响等。小儿以消化道功能紊乱所致者最常见。
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呕吐的病因病机
引起呕吐的原因很多，常见饮食积滞、伤暑冒热、感受寒凉、胃气虚寒以及痰饮留滞，病机关键在于胃气上逆，失于和降。
胃为燥土，主受纳、腐熟水谷，在病理生理上以通为顺，以降为常，以润为和。小儿脾胃薄弱，胃体未全、胃用未壮，凡是可以引起胃腑不通、不降、不润的原因，均可以导致胃失和降，气机上逆而发生呕吐。
02
分清寒热虚实，和胃降逆为要
呕吐一证虽有寒热虚实之分，但和胃降逆总为核心治则。“寒则温之”，降浊阴之上逆；“热则清之”，折火势之上炎；“实则泻之”，导滞通便，胃气自降；“虚则补之”，补气益阴，胃气自和，胃气和降，呕吐自止。
临床中常将呕吐根据病因辨证分为伤食吐、寒吐、暑热吐、胃虚吐以及痰饮吐。
1.伤食吐
小儿胃气薄弱，“脾常不足”，若饮食过量、添加辅食过早或质与量的不合理，致胃纳过多，脾运乏力，宿食积滞中焦，气机受阻，上逆为吐。该证型呕吐的特点为食入即吐，次数少而呕物量较多，且多为不消化之食物残渣，气味酸腐，兼见脘腹胀满，嗳气厌食，大便臭秽而溏或便秘，舌苔厚腻，脉滑实，指纹紫。
治以和胃降逆、消食止呕，方用保和散加减（连翘、藿香、半夏、云苓、陈皮、厚朴、枳壳、莱菔子、生姜、吴茱萸、神曲），症状重加竹茹、代赭石降逆和胃；伴恶寒发热加荆芥穗、薄荷疏风清热；腹胀便秘加大黄、槟榔导滞通便；兼里热者加黄连、芦根清热和胃。
2.寒吐
《黄帝内经▪素问▪举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”伤于寒冷者，吐势多缓而有实虚之分。胃气素弱，过食生冷，则寒食中阻，胃无热以腐熟，脾阳虚而不运，壅塞中焦，气机上逆，发为呕吐，证以寒食积滞为主；脾胃素虚，感受寒凉或过服苦寒之药脾胃阳衰，虽为宿食中阻，但阳气虚乏则胃不受纳脾失运化，水谷食入而复出，形成“朝食暮吐”，证以脾胃虚寒为主。
呕吐的特点为朝食暮吐，状如“反胃”，或进食后有相当的间隔时间始作呕吐，但呕出物臭味不大且为清稀之液，食物残渣或奶水如故，兼见面色㿠白，喜暖恶寒，甚则四肢不温，大便溏薄。舌质淡，脉濡弱，指纹淡。
寒食积滞者治以温中通腑法，方用温脾汤加味（党参、附子、干姜、大黄、吴茱萸、当归、半夏、厚朴、甘草、生姜）。脾胃虚寒者治以温中补虚，和胃降逆，方用吴茱萸汤加减（吴茱萸、党参、生姜、大枣），呕吐剧烈者加半夏、陈皮、丁香、伏龙肝，温胃止吐；脾胃虚寒者，加白术、干姜、山药健脾温胃。
3.暑热吐
感于暑热者，因暑热侵袭，胃热上冲而呕吐急迫，可谓“诸呕吐酸……皆属于热”，以其热性炎上，气机冲逆而致。暑为阳邪，其性炎热升散，易伤津耗气，又因暑多夹湿，故人体若为暑邪所犯，伤及阳明，则会出现发热，呕吐，烦躁等临床表现；湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，湿阻中焦，导致脾胃气机升降失常，则会出现纳谷不香，不思饮食，脘痞腹胀，大便不爽，呕吐清水等症状。
呕吐时，势急迫，发作频繁，张口即吐或食入即吐，呕物腥臭，其质黏滞，色带黄绿，婴幼儿呕吐物中可见奶块，大便干燥或黄绿黏滞，尿少，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
治以清热化湿，和胃降逆，方用藿连汤减（藿香、黄连、厚朴、枳壳、半夏、竹茹、砂仁、芦根、甘草、生姜、薄荷），热重者加生石膏、荆芥穗清热泻火；暑湿重者加佩兰、白豆蔻祛暑化湿。
4.胃虚吐
多种原因所致的呕吐，均可损胃伤脾，特别是呕吐剧烈反复发作时，更易造成胃液丢失，气津耗伤；脾胃素弱或久病胃气虚乏，胃纳脾运乏力，或热病后期，气阴耗伤，胃燥不和，虚热冲逆，也可以出现呕吐反复发作。脾胃既虚，精微无以运化，气血无以化生，多亦合脏腑失常，气血虚乏的症状。
《活幼心书▪明本论▪诸吐》云：“脾气弱，不能运化，故有此证。譬如小器盛物，满则溢。”其呕吐点为久吐不止，呕多吐少，或闻食嗅则呕，吐物清稀少臭。食欲不振，脾气薄弱者兼见腹胀腹泻，面色淡黄，舌淡少苔，脉沉细弱；胃阴虚乏者兼见大便干结，面赤颧红，唇红口干，舌红少苔，脉沉细数。
治以益胃和中、降逆止呕，方用加味旋覆代赭汤（党参、云苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、旋覆花、代赭石、甘草、生姜），呕重加吴茱萸、伏龙肝温胃止吐；腹胀加白术、葛根健脾理气；食欲不振加炒谷麦芽养胃气。胃阴虚乏者，治以甘寒养阴，益胃降逆，方用沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、石斛、玉竹、枳壳、竹茹、枇杷叶、半夏、生姜、鲜芦根）。
5.痰饮吐
脾胃是生痰之源，脾运不佳则湿聚为痰，水聚为饮；痰饮留滞中焦，致升降枢机不利，水饮上逆而发生呕吐，可于一些慢性、反复发作性呕吐。
《诸病源候论▪痰饮病诸候》有痰饮食不消候的论述：
“痰水结聚在胸腑、膀胱之间，久而不散，流行于脾胃。脾恶湿，得水则胀，胀则不能消食也。或今腹里虚满，或水谷不消化，或时呕逆，皆其候也。“
此类呕吐特点为饮水即吐，吐物清淡稀薄呈水液状或吐涎沫，口不渴或口渴不欲饮，眩晕耳鸣，舌淡苔滑腻，脉沉弦，指纹淡。治以温化痰饮、降逆止吐，方用小半夏汤合苓桂术甘汤加味（桂枝、云苓、白术、半夏、泽泻、生姜、甘草、陈皮），偏寒加干姜、吴茱萸温胃止呕；大便不畅加大黄导滞通便；胃虚体弱者加党参、山药健脾补气。
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总结
陈宝义教授认为，呕吐有寒热虚实的区别，治法亦有温清消补的不同。但究其病机，总由胃气上逆、失于和降所致。因此，调气和胃、降逆止吐是基本治疗原则。常用的止吐药物如半夏、竹茹、生姜、吴茱萸、丁香、旋覆花、刀豆、代赭石、伏龙肝及砂仁、陈皮等均可随证应用。剧烈或顽固的呕吐，可以配合针刺治疗。
他强调，临证中要辨证与辨病相结合，小儿发生呕吐的原因非常复杂，一些消化道器质性疾病、先天畸形、急腹症，以及感染、虫证、颅脑疾患、中毒等，也往往表现为呕吐，要结合四诊仔细辨病，才不致贻误病情。中医药治疗呕吐具有独到之处，如辨证精确，论治恰当，方药合理，每收良效。
需要注意，呕吐和小宝宝的溢奶是有区别的。溢奶多见与6个月以内的小宝宝，是胃内容物的反流，通常拍嗝就可以帮助减少溢奶。
但呕吐不一定是坏事，它也是人体的一道防御机制，可以促进对身体有潜在危害的物质排出体外。所以家长不要擅自给孩子吃任何止吐药，除非经过正规医院儿科医生同意。
此外，感染、食物中毒、药物以及颅脑疾患，都可能导致呕吐。
【今日思考】呕吐伴随哪些症状，就不能简单视为肠胃消化障碍，而要警惕其他问题？欢迎在评论区留下你的思考~