外感发热诊治精粹

外感发热,是指已患有某种或多种内科疾病又感受六淫之气,导致体温升高,并持续不降,伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种并发的病证。

外感发热,古代有“发热”,“寒热”、“壮热”之称。这里指的发热是病理性的体温升高,腋下体温在37℃以上,口腔温度在37.3℃,肛温在37.6℃,或一昼夜温度波动在1℃以上。

本节所讨论的外感发热是原有内科杂病复感外邪所致的发热。西医学中的心脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等并发多种急性感染性疾病而有发热者,均可参考本节论治。

【病因病机】

1.外感六淫 风寒暑湿燥火从口鼻、皮毛而入侵,以火热、外湿、暑邪为主,正邪交争于体内,发为热病。

2.感受疫毒 外感疫毒,从皮毛肌腠而入,热、毒充斥人体,循卫气营血分属于上、中、下三焦之脏腑,人体正气与之相搏而发热。

外感发热总的病机可归纳为:外邪入侵,邪正交争,阳胜则热。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

(1)主症:发热,腋下体温在37℃以上,口腔温度在37.3℃,肛温在37.6℃以上。

(2)起因:必有外感六淫、时行疫毒等,如不洁饮食、输血传染、职业毒邪等。

(3)病史:有原发病及其伴随症状。

(4)兼症:恶寒,口渴,面赤,舌红,苔黄,脉数。

(5)发病:起病急,一般在3日以内;病程较短,约2周。

2.鉴别诊断

(1)外感发热与感冒

感冒:单纯外感病;卫表症状+发热。

外感发热:旧病+新感外邪;原发病症状+发热。

(2)寒热真假之鉴别:在发热之中,当热极或寒盛之时,可出现与本病之寒热不相符的假象,应按表1-1加以鉴别。

表1-1 外感发热寒热真假鉴别

(3)外感发热与内伤发热:二者鉴别点见表1-2。

表1-2 外感发热与内伤发热鉴别

【辨证论治】

辨证要点

(1)辨热型:①恶寒发热,指恶寒与发热同时存在,病在表证阶段。②壮热,指热势持续,高热不解,不恶寒,病在气分,肺系邪热、暑、湿等。③寒热往来,指恶寒与发热交替出现,见于少阳病、疟疾等。④潮热,指热势盛衰起伏有时,犹如潮汛一般,见于阳明腑实证、湿温证、热入营血。⑤不规则热,指发热持续时间不定,热势变化无规律,见于时行感冒、咳喘、风湿热等。

(2)辨外感发热及原发病:外感发热必原有旧病复感外邪而发热。原发病如脑血管病在神志、言语、五官、肢体方面的表现;消渴病的“三多一少”症状;咳喘的咳嗽、咳痰、气息改变;虚劳的气血阴阳亏损等虚症。

治疗要点 治疗总则为清除邪热,调和脏腑。

(一)卫表证

1.临床表现 发热恶寒,鼻塞流涕,头身疼痛,咳嗽,或无汗,或口干咽痛,或身重脘闷;舌苔薄白或薄黄,脉浮。

2.治疗原则 解表退热。

3.代表处方

(1)风寒证:荆防败毒散:荆芥、防风、川芎、羌活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、甘草各10克,茯苓20克。

(2)风热证:银翘散:连翘、竹叶、荆芥穗、薄荷(后下)、淡豆豉、生甘草、桔梗各10克,牛蒡子、银花、芦根各20克。

4.加减运用 邪在表,与感冒相似,可按感冒辨证论治。

(二)肺热证

1.临床表现 壮热,咳嗽或喘促,咳痰黄稠或痰中带血,胸痛口渴;舌红苔黄,脉滑数。

2.治疗原则 清热解毒、宣肺化痰。

3.代表处方 麻杏石甘汤:生麻黄、杏仁、生甘草各10克,石膏30克(先煎)。

4.加减运用

(1)热毒重者,加黄芩10克,鱼腥草、银花、蒲公英各20克,清热解毒。

(2)咳痰量多者,加金荞麦、葶苈子、桑白皮,泻肺涤痰。

(3)腑实便秘者,加大黄、芒硝,通便泄热。

(4)根据辨证,合用小陷胸汤、清气化痰丸、柴胡陷胸汤等。

(三)胃热证

1.临床表现 壮热,口渴引饮,面赤心烦,口苦口臭,大便干结;舌红苔黄,脉洪大有力。

2.治疗原则 清胃解热。

3.代表处方 白虎汤:石膏30克(先煎),粳米20克,知母、甘草各10克。

4.加减运用

(1)热甚津伤气耗者,加花粉20克,西洋参10克,以益气生津。

(2)热毒重者,加银花20克,连翘、黄连、芦根各10克,清热解毒。

(3)大便秘结者,加生大黄(后下)、芒硝各10克(冲服),通腑泄热。

(4)发斑疹者,加水牛角30克(先煎),玄参20克,清热凉血。

(四)腑实证

1.临床表现 壮热,日晡热甚;腹胀满,大便秘结或热结旁流或烦躁谵语;舌苔芒刺焦燥,脉沉实有力。

2.治疗原则 通腑泄热。

3.代表处方 大承气汤:芒硝(冲服)、生大黄(后下)、枳实、厚朴各10克。

4.加减运用

(1)腑实不甚、大便不坚者,可去芒硝。

(2)胸膈烦热、口舌生疮者,加连翘、薄荷、竹叶各10克,灯心草5扎。

(3)口渴引饮者,加竹叶10克,花粉20克,石膏30克(先煎),以清热生津。

(五)胆热证

1.临床表现 寒热往来;胸胁苦闷,口苦咽干,恶心呕吐或身目发黄;舌红苔黄腻,脉弦数。

2.治疗原则 清热利胆。

3.代表处方 大柴胡汤:白芍20克,柴胡、法半夏、枳实、生大黄(后下)、黄芩各10克,生姜3片,大枣5枚。

4.加减运用

(1)湿热重者,加龙胆草10克,土茯苓、蒲公英、金钱草各20克,清利肝胆。

(2)身目发黄者,加绵茵陈、溪黄草、田基黄各20克,清热利湿退黄。

(3)胁肋疼痛者,加延胡索15克,川楝子、佛手各10克,理气止痛。

(4)恶心呕吐者,加竹茹、旋覆花各10克,以降逆止呕。

(六)脾胃湿热证

1.临床表现 身热不扬,汗出不解;胸腹胀满,纳呆呕恶,目身发黄,大便溏垢;舌苔黄厚腻,脉滑数。

2.治疗原则 清热利湿,健脾和胃。

3.代表处方 王氏连朴饮:芦根20克,黄连、厚朴、苍术、法夏、淡豆豉各10克。

4.加减运用

(1)上方可加滑石、鲜荷叶各20克,以加强清热渗湿。

(2)热重湿轻,加黄柏、黄芩各10克,以清热。

(3)湿重热轻,加藿香、佩兰各10克,以化湿和中。

(4)身目发黄者,加绵茵陈、田基黄各20克,以清热退黄。

此证也可选用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹。

(七)大肠湿热证

1.临床表现 热势不高,缠绵不退;腹痛、泄泻或下利赤白脓血,里急后重,肛门灼热,口干口苦,小便短赤;舌红苔黄腻,脉滑数。

2.治疗原则 清利湿热。

3.代表处方 葛根芩连汤:葛根20克,黄芩、黄连、生甘草各10克。

4.加减运用

(1)若痢下赤白脓血者,加白头翁、马齿苋、秦皮各10克。

(2)热重者,可加银花20克、黄柏、贯众各10克,以加强清热解毒。

(3)湿重者,加布渣叶、木棉花各20克,以清热利湿。

(4)气滞腹痛者,可加木香10克(后下),槟榔20克,以理气化滞。

(八)膀胱湿热证

1.临床表现 寒热起伏,午后热甚;尿频,尿急,尿痛;小便灼热黄赤,腰部或少腹疼痛;舌红苔黄腻,脉滑数。

2.治疗原则 清利膀胱湿热。

3.代表处方 八正散合小柴胡汤:八正散:车前子、滑石各20克,木通、扁蓄、大黄、栀子、瞿麦、甘草梢各10克,灯心草5扎;小柴胡汤:柴胡、法半夏、生甘草、黄芩各10克,人参5克,生姜3片,大枣5枚。

4.加减运用

(1)下焦湿重者,加猪苓、白花蛇舌草各20克,以清利下焦。

(2)热毒重者,加蒲公英20克,紫背天葵10克,清热解毒。

(3)小腹坠胀,尿涩痛者,加乌药、枳壳各10克,理气止痛,痛甚加没药、王不留行各10克。

【其他疗法】

1.口服补充液体 因外感发热易伤阴耗液,故发热时可给予糖盐水、果汁、西瓜汁、凉开水等。

2.退热

(1)柴胡注射液,2~4毫升,肌内注射。

(2)清开灵注射液,40~80毫升或穿琥宁注射液0.4~0.8毫升,加入500毫升液体中静脉滴注。

(3)复方退热滴鼻液或复方柴胡滴鼻液,每次3~4滴,每小时1次,点双鼻。

(4)清热灌肠汤:石膏(先煎)、芦根各20克,荆芥、连翘、薄荷(后下)、赤芍各10克等,煎汁200毫升,保留灌肠,每4小时1次。

(5)物理降温,有冰敷、酒精擦浴等方法。

【预防与调摄】

1.平素

(1)积极正确治疗原发病。

(2)适当体育活动,以增强体质。

2.病后

(1)观察体温变化,掌握病情进退。

(2)饮食清淡,如热稀粥,以培汗源,助邪外达。

(3)注意补充体液,避免阴津耗伤。

(4)充分休息,以养正祛邪。(钟洪)

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