伤寒论、金匮要略自学课程录(23)
第三章、阳明病
第二节阳明方证
六、阳明里热夹瘀证
3、抵当丸
【组方】:水蛭二十个,虻虫二十个(约16克),桃仁二十五个(约25克),大黄三两。上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬时当下血。若不下者更服。
【方解】:里热、血瘀证。此与抵当汤药味同,不过用量较轻,当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。抵当汤证较轻者。里有蓄水或蓄血,均可致表热不除而脉浮数,并且两者均有少腹满,其主要鉴别点则在小便不利或自利。
伤寒126:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
【注】:题首「伤寒」,仲景广论。「有热」不是说表不解有热,这里指里热,也是简语。停水和蓄血,都会使里气不通畅,影响内外的条达,致热不除,均有少腹满,其主要鉴别点则在小便不利或自利。蓄水是小便不利,小便既利,「为有血也」。「当下之,不可余药」,不是一点药也不要剩,是不可用其他的药,只能用抵当丸。抵当丸的使用,其证轻于抵挡汤。
【桃核承气汤、抵挡汤(丸)总结、鉴别】:桃核承气汤、抵挡汤(丸)皆属阳明病,证属血热互结,治疗皆以泻热祛瘀之法为主,方中皆有大黄以泻热,桃仁以逐瘀。
桃核承气汤证多由表证不解而来,表邪入里化热,与血互结于下焦,热邪大于瘀血,故有少腹急结,痛有定处,热气上冲,其人如狂等证。故桃核承气汤以调胃承气汤为方干,主攻邪热,又有桂枝甘草汤方支,以降气冲,还有桂枝桃仁组合以祛瘀活血。
抵挡汤(丸)证其人当素有瘀血,久瘀必化热,结于下焦,故该证当以瘀血为主,邪热为次。故方中只有大黄以泻热,其余三药虻虫、水蛭、桃仁以合力逐瘀血。
4、三物黄芩汤
【组方】:黄芩一两,苦参二两,干地黄四两。右三味,以水八升,煮取二升。温服一升,多吐下虫。
【方解】:里热、血虚、血瘀证。三物均有解热除烦的作用,由于生地的用量独多,故尤宜于有发热心烦之血证。
金匮·妇人产后病附方(一):《千金》三物黄芩汤:治妇人草褥自发露得风,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤,头不痛但烦者,此汤主之。
【注】:这是金匮妇人产后病的附方,不是金匮原文。金匮原文背景是:妇人产后常常发生三种病。一是痉,二是郁冒,三是大便难。产后血虚多汗,容易发生痉病,也容易产生留饮冲逆而郁冒,津枯血燥更容易大便难。若三种同时发作,还伴有胸协满,呕不能食,整体上看是柴胡证,因此以柴胡剂主之。
后世(林亿)针对小柴胡补充进这个三黄汤。林亿认为如果头不痛但四肢烦热,就完全是阴虚里热问题,就不用小柴胡而用三物黄芩汤了,这就是这个方的原文背景。
妇人于临产时以身露被风(有外感了),留下病根,因致产后四肢苦烦热,问题在于血虚,故方中使用了大剂量地黄。地黄是强壮性的补血药,它也清热,一举两得。方中用了四两,60多克,分两次服。胡老认为地黄的量还可以加大。
我们学习这个方证,要注意一个问题,后世医生特别爱补,动不动就麦冬、地黄。这是要有条件的。胡老多次提醒,如果确实虚证,可以补一补,但如果有实证去补,容易产生「实实之忌」。
【病案】:一位年老肺心病患者,病情发展出现肾积水,导尿失败,病情恶化,高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通。六位名老中医(董建华、王锦之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,鉴于患者心衰合并肾功能不全,众皆主张以扶正先保心肾控制病情,唯84岁的胡老力排众议,提出「峻剂攻下」,说:「必须先解决大小便问题——这是救人」。
众名医念其年事最高,便都依了,但大家都捏着一把汗。服药到第二天,奇迹发生了:大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已达正常,肾积水消失,患者开始下地活动、继而病愈。如果先去「扶正」补虚,实邪不去,后果将不堪设想!(引自单志华「我的老师胡希恕先生」,患者就是单志华的父亲,后来单志华从学于胡老)
【插曲】:什么叫「痉」?
痉是由于津液大亏,从而抽风、痉挛的一种病。又分刚、柔两类。痉与《伤寒论》中「项背强几几」的葛根汤证、桂枝加葛根汤证并没有本质不同。痉放在《金匮要略》中,说明它不一定由中风、伤寒发展而来。
无热者不痉。所以痉只在三阳经有。
有时睡觉脚抽筋,也是这个痉吗?
脚抽筋也是津虚,但不属于痉。痉发生在肩背,甚至身体反弓,有热,气上冲。
脚抽筋有时并无热证。
5、枳实芍药散
【组方】:枳实烧令黑,勿太过,芍药等分。右二味,杵为散。服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。
【方解】:里热、气滞、血瘀致痹证。腹痛,胸隔痞满,烦满不得卧。此于枳实伍以除血痹、治腹挛痛的芍药,故治血阻气滞而腹满痛者。下之以麦粥,亦不外于安中养正之意,故亦主痈脓。本方证主腹满挛痛或有心烦不安者,不论男女皆可用之,但病久痛有定处痛如刺者,应加用祛瘀药,或用下瘀血汤。
金匮·妇人产后病5、产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。
【注】:产后腹痛,如果又烦满不得卧,这是多热之象,枳实芍药散主之。烦热而腹满,一般是气滞,而不是实证。芍药治腹满痛、急痛、挛痛很有效,枳实行气。用芍药甘草汤(阳明太阴并病)也行。血证的方证使用宽容度都比较大,象这个枳实芍药散(阳明)和芍药甘草汤(阳明太阴)都可以用。而不必太计较「阳明」或「阳明太阴」归属之别。
6、下瘀血汤
【组方】:大黄二两,桃仁二十枚(参考20克),䗪虫二十枚,熬,去足。右三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合。顿服之,新血下如豚肝。
【方解】:里热、血瘀证。蟅虫咸寒,《神农本草经》谓治血积症瘕,破坚下血闭,可见为一有力的驱瘀药,并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。
歌曰:下瘀血汤为蜜丸,酒煎下血如猪肝。大黄䗪虫并桃仁,里实腹痛血瘀顽。
金匮·妇人产后病6:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。
【注】:这条接上面枳实芍药散条文,如果用枳实芍药散或芍药甘草汤不愈,就不仅是气滞,还有瘀血了,因为是产后,这种瘀血属于陈旧性、顽固性的,仲景说「此为腹中有干血着于脐下」,要用下瘀血汤,即大黄、桃仁、蟅虫三味药所组成的方子。其中特别蟅虫性寒,类似水蛭、邙虫,治烦满、陈旧性瘀血。瘀血的腹满不像枳实芍药散证的虚证,它是实证,所以放大黄,不用行气的枳实。方后说「新血下如豚肝」,应为「瘀血」或「干血」下如豚肝。「腹中有干血着脐下」,「脐下」病位是血室,即女子宫。此方也可治疗妇人经血不利引起的腹痛。
这个方剂名为汤,但三味药是自制蜜丸后使用。按剂量成四丸,每次用酒煎服一丸。所以酒实际上也是一味药。是哪种酒呢?
引黄元御的《长沙药解》,认为此处使用的是黄酒。
这个方证为何属阳明?关键有「法当枳实芍药散」,有「烦热腹满痛」,里热决定了阳明。如果无热,仅仅瘀血,是实证,实虽为阳,但瘀血又同时偏于阴,有双重性,当属阳明太阴。
这两条,胡老都提到有气滞的原因,气滞也属实属阳吧。
7、大黄牡丹皮汤
【组方】:大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个(约50克),瓜子半升(30克),芒硝三合(30克)。右五味,以水六升,煮取一升,去渣,内芒硝,再煎沸。顿服之,有脓当下,如无脓,当下血。
【参考】:大黄16克,桃仁12克,丹皮12克,冬瓜子16克,芒硝16克。
【方解】:里热、血瘀证。大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮,和治痈肿有特能的冬瓜子,故治里实有瘀血或痛肿之病变者。
歌曰:大黄牡丹皮汤俏,桃仁冬瓜加芒硝。里实瘀血有痈肿,祛瘀活血肿能消。
金匮·疮痈肠痈浸淫病第4:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。
【注】:肠痈者,位置在里面,气滞,血瘀,像现在的阑尾炎,肠癌等里面的发炎症状,一般有热证表现,必有瘀血。身体表皮干枯皱缩、粗糙不平。「大黄蛰虫丸」证也有这种情况。肠痈在脓将成未成熟时,少腹肿痞,按之即痛,甚至连接到前阴隐疼,类似淋疾,但淋疾小便不利,肠痈小便自调。由于里面有热,时时自汗出,等一会又恶寒,这是酝酿脓的反应,而不是表证的恶寒。如果脉迟紧,紧是实象,是脓未成,这时可用大黄牡丹皮汤下瘀血。
方后说「有脓当下,如无脓,当下血」,说明大黄牡丹皮汤也排脓,冬瓜子排脓。丹皮、桃仁都去瘀。大黄、芒硝消炎去热。但这个方主要下瘀血,并不在排脓。在脓没有成熟时,服大黄牡丹皮汤也无妨。脓成熟时就不能用它了。大黄牡丹皮汤并不专用于肠痈,其它去瘀血的时候,也可以用。其它脏器有炎症,疼,像胆囊炎、胰腺炎急性发作都可以用。
本方可用于阑尾炎的证治。对于急性阑尾炎,以用本方合用大柴胡汤的机会为多。本条所谓脓未成,当指脓未成熟,不定是无脓。脓已成,即脓已成熟,亦即全部化脓之意,此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓,而不可与本方以下之。再次说明,血证组方使用宽容度较大,不可太局限于其归属何经。
比较一下,阳明的这几个瘀血方,桃核承气偏于热盛,抵挡汤偏于瘀盛,下瘀血汤与大黄牡丹皮则热、瘀都略轻,下瘀血汤偏于有干血瘀块,而大黄牡丹皮偏于活血(最广泛)。
还有一个桂枝茯苓丸,不能归于阳明。它多了个「气冲心悸」,而且应用范围更广、更加「广谱」,针对性也更模糊。属于太阳阳明太阴并病。不像这几个多少都有点里热。那个寒热不明显。