施维智[上海市香山中医医院名誉院长]

治伤分部，辨证精详

(一)躯干骨伤的辨证论治

经验验方

躯干损伤，一般包括胸肋、脊柱、盆腔三大部的损伤。这三个部分都为内脏的外廓，担负着保卫内脏的功能。因此，每当躯干损伤，保卫内脏的功能受到破坏，每可导致内脏受损。轻伤者，引起人体阴阳气血失调，脏腑功能失常；重伤者，可伤及人体内脏，造成内脏破裂等危证。施氏认为：躯干损伤，多伴有胸部或腹部的内伤。治疗躯干损伤，首先要排除内脏损伤，然后按上、中、下三焦内伤论治。1.胸肋骨骨折，胸肋骨骨折是临床上常见的损伤，其病理变化，在《伤科补要》中明确指出：“跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。败血必归于肝，其痛多在胁肋。”因此，就会肝气郁结，出现气滞血瘀的病理变化。肺位于胸中，胸肋骨骨折后，影响肺的正常生理功能，导致肺络壅滞，倘兼感风寒外邪、瘀痰内停，则咳喘不利；同时由于败血归肝，肝气不舒，木郁生火，上灼肺金，则为咳呛痰血；又肝气横逆，木乘土位，引起胃气上逆、纳呆呕恶；肺与大肠相表里，则移热于大肠，而见热结便秘等证。根据上述的病理变化，施氏总结胸肋骨骨折后的病机责在肝肺两脏，关键在肺。为此提出其内治总则为：疏肝理气，活血止痛，宣肺豁痰。并强调指出，宣肺豁痰是治疗用药的关键。其所用主方：当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、光杏仁、广郁金、炒枳壳、老苏木、延胡索、生山楂、苏子、桔梗、青皮、陈皮。若发热者，酌加柴胡、丹皮、黄芩；呕吐者，加半夏、代赭石、旋覆花；喘咳痰多者，加全瓜蒌、葶苈子、象贝母；痰中夹血者，加藕节炭、花蕊石、三七粉；热结阳明者，加桃核承气汤。肝性刚强，喜条达，主疏通；肺为娇脏，吸清呼浊。故施氏治疗用药特点以通为主，以动为贵。损伤初期身热在38℃左右时，多选用赤芍、丹皮、泽兰、山楂活血化瘀之品，不能用偏于滋腻的生地熟地之类，防气滞血瘀更甚，使伤痛迁延日久。如咳嗽痰多时，应选用桔梗、半夏、前胡、苏子、瓜蒌之开肺豁痰药，不能用麦冬、天冬、款冬花之类润肺止咳之物，以防瘀留而致宿伤痼疾。每当见有痰血、咯血、尿血等动血之证时，可选用参三七、茜草、蒲黄、小蓟、琥珀之类活血止血的药品，不能贸然使用仙鹤草、百草霜等单纯的止血药物。如患者感到恶心呕吐，胃纳不佳时，宜选用半夏、竹茹、藿香、佛手之类和胃止呕药，不能选用乳香、没药等伤胃之品。总之，胸肋骨骨折的严重性并不是骨折的本身，而是其并发损伤。为此，施氏再三叮咛：临床诊治时，要特别注意内脏损伤及有否气、血胸。治疗的着眼点在于胸胁内伤，而胸肋骨骨折鲜有不愈合者，故后期无需用补。

腰腿痛

2.胸腰椎压缩性骨折施氏在分析胸腰椎压缩性骨折的病理变化时，强调指出两点：首先胸腰段的位置处于中下二焦，由于骨折后，气血离经，瘀血内结，而多可出现中焦肠胃变化和下焦肝肾变化；其次，胸腰椎压缩性骨折后，必然合并软组织损伤，如果对其处治不当，容易产生腰背酸痛的后遗症。施氏在治疗胸腰椎压缩性骨折时，既注意到骨折复位的理想，又注意对人体内脏腑功能紊乱的调整，以及对软组织损伤的恢复，以力图避免骨折后腰痛后遗症的发生。施氏治疗胸腰椎压缩性骨折分为五步：第一，根据《素问·缪刺论》言“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”的原则，对伤后伴随疼痛而首先出现的膀胱气化失司，小便黄赤，甚则尿闭时，立化瘀止痛、行气利尿为首法，处方用药：当归尾、京赤芍、泽兰叶、延胡索、五灵脂、老苏木、桃仁泥、制乳香没药、地鳖虫、细木通、川牛膝、广陈皮。如见尿血者，可酌加参三七、蒲黄炭、小蓟炭等药；如见小便癃闭者，可加琥珀屑、石苇、土狗等品。第二，胸腰椎压缩性骨折后，因骨折邻近脏腑，即使没有脏腑组织的直接损伤，也容易引起脏腑功能失调，一般都大便不通，第二天开始腹胀，倘服上方一至二剂后，小便通畅的话，施氏认为此便闭腹胀，是瘀热互结少腹回肠，与《伤寒论》的蓄血证相符，故选用桃核承气汤法，拟化瘀通便、行气止痛治则、处方用药：当归尾、赤芍、桃仁泥、生大黄、生枳实、川厚朴、延胡索、木通、地鳖虫、上肉桂、川郁金。一般服上药二至三剂后，便通腹胀消失，疼痛明显缓解，身热也随之而减。从而为外治腰伤创造条件。第三，通过上阶段用药，伤员二便已畅，腹胀初消之时，施氏认为残瘀未净，患害无穷，故根据叶天士“炉烟虽熄，灰中有火”而防死灰复燃之意，继用化瘀理气，以资巩固，佐以续骨通络，以求复元。处方用药：当归尾、赤芍、川芎、地鳖虫、木通、煅自然铜、延胡索、生山楂、川牛膝、枳壳、王不留行、血竭。第四，连续服用第三张处方七至十剂后，骨折引起的瘀热吸收退尽，纳食正常。此时，就进入骨折三期分治的中期：和营续骨，并根据肝肾同治、筋骨并重的原则，佐以舒筋通络法。处方用药：全当归、赤芍、川芎、红花、自然铜、骨碎补、广陈皮、延胡索、枳壳，五加皮、川牛膝。第五，以上处方加减服用二十剂后，伤员一般已能坐起，但不能久坐久立，稍久则感腰酸背痛，俯仰欠利，转侧不便。此时施氏认为系瘀血已化，气血两伤，肝肾不足。治宜补养气血，滋补肝肾，强筋健骨法。处方用药：大熟地、白术、白芍、大川芎、当归身、黄芪、潞党参、枸杞子、制狗脊、补骨脂、炒杜仲、千年健、怀牛膝、广陈皮。

(二)四肢损伤的辨证治疗

四肢损伤，无论是骨折、脱位及软组织损伤，其起因大多是外来暴力所致。施氏认为无论是开放性或闭合性，都是气血俱伤。

1.四肢闭合性损伤闭合性损伤的病理机制为气滞血瘀。施氏首创三期分治法：损伤初期“攻”、中期“和”、后期“补”。损伤初期，由于外伤导致骨折、脱位、伤筋后，气血离经，瘀结不散，肿胀疼痛，治宜理气活血、化瘀止痛。处方举例：当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、苏木、地鳖虫、制乳香没药、络石藤、广陈皮、炒枳壳，如下肢损伤加牛膝引经，损伤中期，肿胀消退，疼痛缓解，断端始长，直至初步连接。施氏认为：此时瘀血化而未尽、断骨长而未坚，正气伤而未复，如续用初期之攻法，尽用活血化瘀之药，瘀虽能去，但却带来了伤正的后果。反之，立即采用后期之补法，用养气血、补肝肾之品促使骨折断端的生长愈合、软组织的修复，而伤员瘀血化而未净就骤进补剂，势将产生滞瘀之弊。仅遵“兼虚者补而和之，兼滞者行而和之”(《景岳全书·新方八阵》)的原则，治以和营续骨、舒筋通络。这样就可以使化而未净的残瘀得以继续消散，伤而未复的正气得以恢复，从而达到加速骨折愈合，损伤尽快修复的目的。处方举例：全当归、赤芍、川芎、红花、骨碎补、自然铜、鸡血藤、陈皮、枳壳、川续断、地鳖虫。上肢损伤，加桑枝、松节；下肢损伤，加川牛膝、五加皮。损伤后期，骨折断端已接，脱位关节已复，但因伤已日久，气血不足，肝肾两亏，筋脉失养，肌肉萎缩，肢体乏力，治宜益气养血、滋补肝肾，才能健骨壮筋、恢复损伤。处方举例：党参、黄芪、当归身、熟地、白术、白芍、川续断、补骨脂、肉苁蓉、狗脊、陈皮、砂仁、千年健。上肢损伤，加桑枝，下肢损伤，加怀牛膝。

三期分治法是施氏治疗闭合性损伤的一大规律。施氏治疗闭合性损伤的另一个特点，是根据损伤后内出血多少来辨证论治。损伤后内出血较多的有肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨干下1/3骨折、胫排骨内外踝骨折等，施氏认为：由于伤后瘀血严重，如不能及时迅速化净，必然会导致关节僵硬的后遗症、造成终身残疾。其次，正因为伤后出血严重，也说明损伤处原来供血丰富，有容易生长接续的特点。所以这类损伤在治疗中，活血化瘀药的剂量一定要用足。瘀血化净、新血生长、日后才无关节僵硬之忧。损伤后内出血较少的有腕舟状骨骨折、月骨脱位、股骨颈囊内骨折、距骨骨折等，施氏认为：由于这些部位血供较差，伤后难以恢复，容易引起缺血性坏死，预后较差。故治疗时，可以减少运用活血化瘀药，缩短初期攻法时间，应该较早地进入中、后期，特别是后期施治，早日运用补气养血、滋补肝肾的药物，促使损伤处早日修复。

2.四肢开放性损伤开放性损伤的病理机制，施氏认为：气散血失，甚则气随血脱。皮毛为卫气之所统，破其皮毛，气先漏泄。所以开放性损伤初期，出血过多，元气必伤，故伤者可出现面色白光（huang）白、肢冷自汗、精神委顿、呻吟声细等阳虚征象，相当于现代医学的失血性休g，故宜采用独参汤温阳补气以救急。血止后，伤者常可出现心烦口渴、发热自汗、舌多光绛、脉多虚软。症因阴虚内热，阴不制阳而出现阳亢，此与瘀结而实热阳亢有别。其治疗，施氏采用补气养血为主，血足者，津自生，心烦口渴，发热自汗均可解除。处方举例：党参、黄芪、当归、白芍、大生地、川芎、酸枣仁、天花粉、炒儿茶、制乳香没药、远志、生甘草。

开放性损伤的中期和后期，如无感染，其治则一般与闭合性相似。但有些病例，由于初期出血过多，阴血耗伤，一时难以恢复。故后期可见皮肤光亮、皮温较高、午后潮热、面颧戴阳等阴虚征象。施氏常采用益气养血、育阴补肾法，每可收到较好的效果。处方举例：党参、黄芪、当归身、白术、白芍、枸杞子、大生地、制首乌、川续断、杜仲、山茱萸肉、炙龟版、陈皮。

损伤治疗，顾护脾胃

祖国医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，而人体筋骨肌肉的生长发育，以及损伤后的修复，均离不开气血，离不开脾胃。所以施氏在整个治疗损伤的过程中，注重顾护脾胃。具体经验有三；第一，每张处方常以陈皮、苏梗、半夏、佛手之类和胃疏肝药结尾。第二，损伤患者经过服用一段时间的伤药后，感到胃纳不佳，或有胃脘宿疾者，胃脘部症状较明显时，可暂停内服治伤药物，专门给予调整脾胃功能治疗。待到脾胃有转机时再服用伤药，否则，“胃气一败，百药难施”，不利于损伤的恢复。第三，施氏对于容易损伤脾胃的药物，如乳香、没药之类用时十分谨慎，决不妄投。