脑室外引流术后感染的预测因素：一项大型单中心队列研究
引言：
脑室外引流术（EVD）是常见的神经外科手术操作。尽管该手术简单有效，但感染是限制其应用的主要因素。为探究脑室外引流术后相关感染的发生率和预测因素，Thomas Jefferson 大学的Pascal Jabbour博士进行了一项大型单中心、回顾性研究，相应结果发表在Journal of Neurosurgery杂志。
文献地址：
https://doi.org/10.3171/2020.2.JNS192051
研究背景
Wernicke于1744年进行了首次有历史记录的脑室穿刺术。而在2个多世纪之后，脑室穿刺外引流仍然是神经外科中必不可少的操作，全美国每年约进行20,000例脑室外引流术。该操作可以在床头或手术室进行，并且适应症较广，包括急性脑积水，颅内压（ICP）监测，后颅窝手术和向脑室内鞘注抗生素。尽管它操作简单，术后的感染仍是一个令人关注的问题。因不同研究中方法学的差异，目前各研究报告的术后感染率从0到45％不等。尽管临床医生已使用多种方案来预防脑室外引流术后的相关感染（VAI），但VAI的风险一直存在；根据对38,163名受试者的回顾性研究，每100例患者中有7.3例发生了VAI。因此，本研究的目的是确定VAI的发生率和相关预测因素。
研究方法
选取2012年1月至2018年12月之间接受EVD的患者进行研究。
纳入标准：
脑室外引流术后感染（VAI）被定义为：EVD术后至少24小时出现发热（38℃至少持续30分钟或达到38.3℃以上）并且脑脊液中白细胞＞10个/mm3（红细胞/白细胞为500/1），脑脊液中蛋白水平＞50mg/dl，脑脊液中葡萄糖浓度降低（＜血清葡萄糖的50％）且细菌培养阳性。为了区分定植菌与致病菌，当脑脊液样品的革兰氏染色与前述标准中细菌培养结果一致时，确定为感染。在收集脑脊液后，根据经验开始抗感染治疗，并根据细菌学结果调整抗生素。
排除标准为：
患者年龄小于1岁，在EVD术前发生全身或颅内感染，在EVD术后5天之内死亡，在外院进行EVD手术，术前有脑脊液漏及头皮裂伤。
本研究的研究流程
研究结果
在2012年至2018年之间接受脑室外引流术治疗的767例患者中，有389例被纳入分析；378名患者因脑室外引流术后5天内死亡，术前有中枢神经系统或全身感染，在外院行EVD手术而被排除。VAI发生率为3.1％（n=12）。其中革兰氏阴性菌7例（58.3％），革兰氏阳性菌4例（33.3％），假丝酵母菌1例（8.3％）。
图1. VAI的发生率
表1. VAI中的细菌分类
患者基线特征
感染组和对照组之间比较发现，两组之间的平均年龄、性别、没有显着差异（p=0.163）。以下变量在各组之间无显著差异：性别（p=0.163），糖尿病（p=0.816），干预措施（p=0.820）和类固醇药物摄入（p=0.798）。感染组的住院时间平均延长了10天（p=0.001）。
表2. 两组患者的基线特征
EVD相关变量
在感染组中观察到EVD重新置管的比例更高（p=0.001）。同样，在感染组中观察到行双侧EVD的比例明显更高（p=0.002），EVD留置的持续时间平均要长5天（p = 0.008），发生脑脊液泄漏（p=0.001）和每天平均脑脊液引流量（p=0.001）均更高。进行EVD手术的时机（白天/夜间，p=0.616），置管位置（手术室/NICU，p=0.631），开放引流的压力（p=0.267），平均ICP（p=0.715），脑脊液采集的平均次数（p=0.267），EVD冲洗（p=0.413）和脑脊液取样频率（每3天，每隔一天或需要时； p=0.845）在两组之间均无显着差异。
感染组的平均发热持续时间为8±4.3天。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌在发热方面无显著差异（p=0.50）。
对EVD术后感染相关危险因素行单因素和多因素logistic回归后发现：
与VAI显着相关的变量包括EVD重新置管（p=0.001），双侧(p=0.009），EVD放置的持续时间（p=0.011），CSF每日引流量（p=0.001），脑脊液漏（p=0.001）和住院时间延长（p=0.002）。使用多元logistic回归分析，VAI的独立预测因素是：女性（p=0.043），EVD重新置管（p=0.027），脑脊液每日引流量增加（p=0.023）和脑脊液漏（p=0.003）。
表4 .感染预测因素的单因素及多因素回归分析
研究结论
在本研究中，VAI发生率为3.1％。标准化的治疗、护理是将感染率保持在较低范围内的重要措施。患者为女性，EVD重新置管，脑脊液引流量增加和脑脊液漏是VAI的独立预测因素。常规的脑脊液收集（每隔1天或3天）不会增加感染的风险。但我们仍建议仅在病情需要时而不是常规地进行脑脊液检测。
讨论
脑室外引流管是将封闭的脑室空间与外界连通的异物，脑室外引流术的主要风险是颅内感染。
感染的主要危险因素可归为两大类：促进细菌生长的因素和促进细菌接触脑脊液的因素。在我们的研究中，促进细菌生长的因素是患者样本的选择。在45％的病例中，行脑室外引流的患者是蛛网膜下腔出血和脑出血，这些患者多长期卧床且免疫功能低下。在感染组中，EVD重新置管，双侧行EVD，更长的EVD留置时间和脑脊液漏占较大比例。
通常，在EVD术后，每隔一天或三天进行一次常规的脑脊液。但最近相关指导意见发生了变化，仅在病情需要时才进行脑脊液检查。本研究发现，无论采用哪种常规脑脊液收集频率，都不会增加感染的风险。但Hoefnagel曾报道称脑脊液采样频率是感染的危险因素。此外，CLEAR III试验报告说，频繁使用脑脊液引流系统可能会增加感染率。因此，基于我们的专业知识及当前研究成果，我们建议仅在病情需要时才进行脑脊液检查。
在我们的治疗方案中，只有在因冲洗无法缓解导管阻塞时才进行导管更换。EVD重新置管是VAI的独立预测因素，可将风险增加10倍。最近，美国传染病学会建议不要定期更换脑室外引流管。他们的研究报告说，随后插入的每个导管都会增加感染的风险。因导管移位后感染的风险会增加10倍，应固定好引流管。颅内感染的一种假说是皮肤细菌通过沿导管逆行污染。在操作中可以进行多种调整以限制这种逆行性迁移，包括增加皮下隧道的长度，使用涂有抗生素的导管等。
译者：伏鹏飞，四川广元人，神经外科博士，师从胡锦教授，主要从事神经创伤及神经重症的临床和科研工作。