导读
本次『青竹360°伤寒背诵训练营』通过医案讨论了桂枝加芍药汤、茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、柴胡桂枝干姜汤的应用，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。
医案一
林某某,男,52岁。大便下利达一年之久,先后用多种抗生素,收效不大。每日腹泻3~6次,呈水样便,并夹有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热(37.5℃左右),舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢”。
条文：
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。脾脏气血凝滞,木郁土中所致。调脾家阴阳,疏通气血,并于土中伐木。服汤2剂,下利次数显著减少,腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形,少腹之里急消失,服至4剂则诸症霍然而瘳。患痢日久,致脾胃不和,气血不调。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沉弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。桂枝加芍药汤用于太阴病之下利、腹痛,别具一格,正如李东垣所说:“腹中痛者加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者乙也;曲直作酸,酸者甲也。甲乙化土,此仲景之妙法也。”临床运用时,抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土三个关键。
医案二
陈某,男,34岁。患者5天前自觉四肢酸软,不思饮食,继之全身发黄,小便如茶,并伴恶心、呕吐、厌油和右胁胀痛而入院治疗。查其精神欠佳,皮肤巩膜黄染,肝区压痛,肝大25cm,脾未触及。肝功能报告:碘试验32u,VDB(+),GTP>200u,尿胆红素(+)。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。用药10剂,诸症均消失,肝功能恢复正常,痊愈出院。此为茵陈蒿汤的主治证候。起病较急,症见身黄、目黄、小便黄,同时右胁胀痛,是为湿热内蕴,熏蒸肝胆,胆热液泄之发黄。治以茵陈蒿汤,重用茵陈50g,清利湿热;加虎杖、败酱草、黄连等,加强清热解毒之功;加郁金、川楝、丹参、赤芍以增强利胆祛瘀作用,本案茵陈蒿汤加味较多,临床当据辨证而定,突出治疗重点。黄煌认为本方扩大运用时，并不拘于身目是否黄染，辨识的关键在于既有热不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或渗液或肿痛，又有湿邪留滞的小便不利，苔腻之证。湿与热合，郁蒸为患，所涉甚广，上至头面五官，下至前后二阴，旁及四肢皮肤，皆有见证，所以本方临床应用机会甚多。本方从药物组成分析，清热解毒之力大于利湿之功，所治之证热重于湿，与治疗湿重于热的茵陈五苓散证成对举。姚荷生认为,临床上单用茵陈蒿汤来清热利湿并不理想,因湿热之性黏滞、缠绵,多发犯三焦,尤以困脾碍胃为主,故临床上尚需要合并其他方子治疗。若以咳、咳痰、咽痛、咽干等上焦症状居多者则多合用杏仁汤。若以心下闷痛、脘腹胀满、心中热、呕酸或苦水等中焦症状居多者则多合用小陷胸汤加减,且瓜蒌仁、瓜蒌壳连用,或合用温胆汤加减。若有寒热、胁肋胀痛胸胁不适等症多合用小柴胡汤。若以脚肿、小便不利、大便不爽等下焦症状居多者则多合用三仁汤。若是湿热合并血虚者多合用四物汤;若需调和营卫则多合用桂枝汤;若合并体表风湿之邪,则多合用防己茯苓汤以渗湿除痹。
医案三
张某，女,年16岁,初起全身乏力,右胁胀闷或痛,继而出现目黄,小溲黄赤。诊见:额及胸部皮疹色红,高出皮肤,压之退色,舌红苔腻,两脉俱弦。肝功:黄疸15U,谷丙转氨酶>300u。
湿热蕴阻肝胆,胆汁排泄不畅,内迫血分外发肌肤所致。黄疸初期,病邪偏表。本案是黄疸,病为急性黄疸型肝炎,辨证关键是抓住湿热内蕴,病邪偏表这一基本病机。患者为黄疸初期,病邪偏于肌表,症见皮肤红疹,结合目黄,溲黄,舌红苔腻,脉弦等症,当属湿热蕴阻肝胆,外发肌肤,此乃病变关键,故用麻黄连翘赤小豆汤清里散表,并加用泻肝解毒、活血药增强疗效。待表里宣通,症情好转,遂改用调理之剂。
医案四
刘某某,男,54岁。患乙型肝炎,然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。患者一手指其腹曰我无病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。中、西药服之无算,皆无效可言。大便则溏薄不成形,每日两三行。凡大便频数,则夜晚腹胀必然加剧。小便短少,右胁作痛,控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。“太阴之为病,腹满,食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴,而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧,故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满,临床不鲜见之,而如此证之严重,是肝胆气机疏泄不利,六腑升降失司所致，用《伤寒论》“柴胡桂枝干姜汤”。柴胡16g 桂枝10g 干姜12g 牡蛎30g(先煎)仅服1剂,则夜半腹胀减半,3剂后腹胀全消,而下利亦止。在乙肝等慢性肝胆病疾患中,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆,兼温太阴虚寒证为相宜。本方的黄芩用量要少,干姜的剂量稍大。尿少加茯苓,体虚加党参。
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