王三虎：神奇的猪苓汤，其中奥秘这么多！
大家可能有一个共识，从学习、研究、运用的不同角度，比起《伤寒论》来，《金匮要略》的难度要大得多。本是同根生，然后一分为二的书，差距咋就这么大呢？我给出一个答案（当然不是唯一的），因为我们忽略了猪苓汤。
1. 猪苓汤的地位
如果让我们就其重要性来说，在张仲景260多首经方中举出前十首，大家一定不会想到猪苓汤。但我认为，《伤寒论》第一方是桂枝汤，《金匮要略》第一方是猪苓汤，排行榜昭然若揭，同样举足轻重。桂枝汤是六经辨证中诸经之藩篱太阳病的代表方，提示了六经辨证在《伤寒论》中的重要性；猪苓汤是脏腑辨证的代表方，寓意在重点讲内伤杂病的《金匮要略》中，核心辨证方法是脏腑辨证。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》就是《金匮要略》战略问题、全局问题的具有纲领性指导意义的篇章。而其中唯一的方剂就是猪苓汤。但由于诸家对原文“五脏病各有所得”“当随其所得”中的“得”字没有确切理解，以致其中的要义至今不甚了了。看看原文：“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”考“得”，成也。《礼记·乐记》“阴阳和而万物得”可证。现代汉语口语中也有“得”一个字表示成的。此处有成因的含义。这一篇首先就是讲脏腑关系的，脏腑的表里关系是最重要的。五脏病要用攻法的话，先考虑其成因是否因为相关的腑病所造成，如心脏疾病的“心烦，不得眠”就有小肠不化物（水），阴液来源受阻的因素，直接通利小肠才是关键。小肠通则心脏宁，“余皆仿此”。
李克绍教授曾强调学习《伤寒论》要与《金匮要略》参合来看，这种以经解经的方法非常有用，因为这本来就是一个人写的一本书嘛。揭开猪苓汤证的奥秘，意义绝对不是一个经方的问题，而是有典型意义的。
2. 猪苓汤作用的脏腑
小肠是猪苓汤的靶向脏腑，猪苓汤是小肠病变的主方之一。我们中医特别津津乐道脏腑辨证，但实际上呢，不要说奇恒之腑了，六腑之一的小肠也没有独立的证型和代表方剂啊。我之所以一反常态、不厌其烦地论述猪苓汤证，实在是我提出了与传统说法相左的观点，即六经辨证中突出了足经，轻视了手经。比如太阳腑证，其实不仅有足太阳膀胱经，也有手太阳小肠经。而传统认识的五苓散证、桃仁承气汤证，病位明显不在膀胱，而是在小肠的。猪苓汤证呢，也是小肠病变。还是用顺口溜表明我的观点吧。
小肠颂：小肠小肠我爱你，后天之本有你哩。五脏六腑都重要，要说长度排第一。小肠小肠点赞你，抵御外邪如藩篱。腹泻便血排毒出，无名英雄立功奇。小肠小肠对不起，中医辨证轻视你。蓄水蓄血受侵犯，肠鸣腹痛委屈你。小肠小肠谢谢你，癌症虽恶远离你。不愧与心相表里，只因人们伤不起。
在《伤寒论》中，六经辨证无疑是居主导地位的，但脏腑的重要性也是不言而喻的。何况我们以往对六经的片面认识是存在的。通过以经解经的方法，通过许多条文、具体方证的例子，才能拨乱反正。当然，方证的重要性也是无可质疑的，我还是支持方证说的。
这也正是仲景学说内涵丰富，魅力无穷的证明啊。
猪苓汤在《伤寒论》凡两见。第223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”一处在阳明，一处在少阴，奥妙何在，倒成了千古疑问。中医研究院（现为中国中医科学院）编的《伤寒论语译》认为，“以上三条（221-223）文义相连，应联起来看”是对的，但我认为还不够，只有将第219条的“三阳合病”、第220条的“二阳并病”与这三条联系起来看，才能一窥全貌。还是要将刘渡舟教授研究《伤寒论》条文排列法的方法拿来试试。自203条至218条，主要是论述可下症及下法。这是阳明腑证的主要部分、精华部分、拿手戏。那么，接下来再说，疾病是复杂的、多变的，而且常常是兼夹的，甚至是逆转的。所以，第219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这是三阳合病偏重于阳明经证的治法。第220条 “二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。这是二阳并病偏重于阳明腑证的治法。第221条 “阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”。这是阳明经证误治后的变证，有点乱，有点烦，自当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。比如热邪聚于胸膈，不好说是哪一经了，干脆就是栀子豉汤证了。“若渴欲饮水，口干舌燥者”（第222条），看来还是阳明经证，但正气已经不支，就不能像第219条那么简单了，“白虎加人参汤主之”吧。问题是“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”怎么理解呢？脉浮发热和小便不利是太阳经（足太阳膀胱）腑（手太阳小肠）同病，渴欲饮水，是蓄水不化，也有热邪伤阴的成分，还是从太阳入手，开腠理，利小便，兼以养阴润燥，无疑用猪苓汤了。或者说，上焦之烦用栀子豉汤、中焦之热用白虎加人参汤、下焦的小便不利用猪苓汤好了。下焦和小肠就很容易联系了，扩而大之是下焦，详细而具体是小肠。
膀胱气化不利的蓄水证，很多人也知道病位不在膀胱，因为不是尿潴留，膀胱不胀满，而《伤寒论》原文是“少腹满，应小便不利”。抵当汤证病位也不在膀胱，原文提到“少腹当硬满”“少腹硬”。少腹，正是小肠的投射区。《灵枢·邪气脏腑病形第四》说“邪之中人也，无有常。中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经”；“小肠病者，小腹痛”。从病因来说，腹部受寒，外邪入中小肠，正是《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所云“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于后”。当然，背部受寒风邪入中，则是足太阳经了。从临床表现来说，小肠病变的最常见症状就是腹泻，张仲景称为下利。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”主症就是下利。至于猪苓汤证是治疗太阳小肠病的，为什么要冠以少阴病？这种情况在《伤寒论》中非常普遍，解释不一。我的解释是，在少阴这个大病的前提下，也有其缓解期、间歇期。这就像住在重症监护室的患者，急重症抢救过来还没出院，正好可以腾出手来处理看似不要紧但绝对能影响全局的一些病证。也就是说，整个少阴病期间，完全可以出现小肠病证，即使不谈心与小肠相表里，“覆巢之下，岂有完卵”，急则治其标呗，这和少阴有三急下证、黄连阿胶汤证等一样都可理解。小肠病的另一个症状是大便出血，桃仁承气汤、抵当汤证是也。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”
3. 猪苓汤方解
猪苓汤是养阴利水剂。猪苓的利水作用强不是偶然的，与其调节气机升降和能开腠理有关。李时珍曰：“猪苓淡渗，气升而又能降，故能开腠理、利小便，与茯苓同功。但入补药，不如茯苓也。”首先一药而有升降双重功能，已经新人耳目而不可多得；其次开腠理而利小便，也是难得之品，与麻黄异曲同工，只不过麻黄偏于发散，猪苓偏于淡渗而已。《伤寒论》第223条 “若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。就是猪苓集“开腠理，利小便”于一身之铁证。至此，不能不叹服李时珍的“慧眼识珠”，仲景之后第一人矣。若再看《伤寒论》第319条 “少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”。说明猪苓的开腠理，实含宣肺止咳之功。猪苓与阿胶相配，利水而不伤阴，养阴而不碍湿，相反相成，实乃千古绝对。值得一提的是，猪苓只有与泽泻合用，才能润燥适匀而无偏颇之患，也符合癌症“燥湿相混”的病机。《本草求真》早有论述，猪苓“性虽有类泽泻，同入膀胱、肾经，解热除湿，行窍利水。然水消则脾燥，水尽则气必走。泽泻虽同利水，性亦类燥，然咸性居多，尚有润存。泽泻虽治火，性亦损气，然润能滋阴，尚有补存。故猪苓必合泽泻以同用，则润燥适匀，而无偏颇之患矣”。再加上茯苓、滑石之淡渗利小便，阿胶之养阴润燥，主次分明，相反相成。
4. 猪苓汤新用
猪苓汤利水养阴，是我治疗恶性胸腹水的常用方剂，也是我提出“燥湿相混致癌论”的重要论据。因为恶性胸腹水及脑瘤和脑转移瘤所造成的脑积水，舌质红，苔花剥，心烦失眠，口干舌燥，利尿剂无效。滋阴则增湿，利水更伤阴，两难措手，猪苓汤是不二之选。《神农本草经》谓其：“主痎疟，解毒，蛊蛀不详，利水道，久服轻身耐老。”解什么毒呢，解癌毒。《现代中药大辞典》提示猪苓不仅能解癌毒：“猪苓多糖对IL-2协同诱导人外周单核细胞成为具有较高杀伤肿瘤活性的细胞。”而且能减轻放疗引起的毒性：“腹腔注射猪苓多糖可以减轻一次全面6CyCo线照射大鼠引起的造血功能（障碍）。”其解毒的机理是：“猪苓多糖给药后荷瘤小鼠肝糖原的积累是通过糖原异生酶活性的增高，加速糖原异生，使机体自稳状态改善而发挥作用。”再分析，蛊蛀不详是什么意思呢？当是肝胆胰等腹腔恶性肿瘤导致的腹水，自然为“不详”之兆。猪苓汤集利水与抗癌作用于一身，恶性胸腹水舍此何求？