危北海治疗消化性溃疡经验
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首都医科大学附属北京中医医院危北海教授是当代中西医结合脾胃学说和脾胃疾病研究开创人之一。其脾胃病学术理论及临床经验颇丰，特别是在中医脾虚证的研究上有重大贡献。笔者今简单介绍危北海治疗消化性溃疡的学术思想和临床经验。 本虚标实是基本特点 祖国医学无消化性溃疡的概念，但根据其临床表现，一般属于“胃痛”的范畴。危北海认为该病的发生与情志失调、饮食不节、外邪入侵等因素密切相关，脾胃虚弱为本病的根本内因，内外因相结合，在本虚的基础上加上外邪的入侵，导致本虚标实，是本病的基本特点。 现代医学也认为消化性溃疡是一种多致病因素引起的以胃和十二指肠溃疡为病理特征的慢性疾病。其发生是由导致溃疡的攻击因子(外邪)与防御因子(正气)失去平衡的结果；当攻击因子增强或防御因子削弱时就可能发生溃疡，而当攻击因子消退而防御因子增强时，溃疡就会愈合。这与中医学“正气存内，邪不可干”的病机学理论相一致。因此，危北海认为治疗根本原则是扶正祛邪，且要根据邪正盛衰及患者体质不同特点辨证论治。 中医辨证论治大法 健脾和胃以补虚 危北海认为本虚是消化性溃疡的基本特点，也是本病最常见的证型。大量的临床观察和文献报道表明，脾胃虚弱是本病发生的基本内因，脾胃气虚则气血生化无源，免疫力低下，易外感邪毒及产生瘀血、食滞、痰饮等病理产物，而致脏腑气机失调，经脉不通，局部组织失养而形成溃疡。 同时，消化性溃疡经久不愈，出现胃失受纳，脾失运化，而导致后天失养，变生他病。正如李东垣所言“脾胃内伤，百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”。这也是后期消化性溃疡多为虚证表现的原因。 因此，脾胃虚弱多伴随该病发生发展的整个过程。在治疗时，强调顾护脾胃之本的重要性。从现代医学的观念来看，要根本治愈主要是增强胃黏膜的保护因子和祛除胃黏膜的攻击因子，而健脾和胃法不论从临床疗效还是从实验研究来看，都具有强大的保护胃黏膜的作用，常用药物如党参、黄芪、白术、黄精、甘草、干姜等。 危北海认为在治疗脾胃虚弱症候时应重点辨别脾胃气虚和阴虚。胃气虚证与脾气虚证，治以健脾益气为主，用四君子汤为基本方治疗。脾阴虚治疗可采取补脾滋阴法，药用人参、山药、白扁豆、薏仁、莲肉等；或用慎柔养真汤(四君子汤加山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬、黄芪)或六神散等(四君子汤加山药、扁豆)加减。取甘平，甘凉，质地濡润之品，意在补而不燥，滋而不腻。 胃阴虚证常用益胃汤之类加减，药如沙参、玉竹、石斛、麦冬、天花粉之类。消化性溃疡临床上还可表现为脾气虚弱和脾阳不足的表现，治疗多用理中汤温中健脾，若兼肾阳不足，用附子理中汤以温补脾肾之阳。 活血通络以止痛 胃脘部疼痛是消化性溃疡的主要临床表现，其主要病机为“不荣则痛”和“不通则痛”。危北海认为胃痛之病，久久入络，而致血行不畅；故治疗胃痛，应当明判在气在血，而施以理气活血之法。 研究表明，消化性溃疡普遍存在微循环障碍，而活血化瘀药能增加胃黏膜组织的循环灌注，促进其能量代谢，促进上皮再生，从而提高溃疡愈合质量，促进溃疡愈合。临床上他常选用药物有丹参、郁金、川芎、当归、赤芍、红花、泽兰、三七、乳香、没药、三七粉等。 解毒导滞以和胃 在辨证施治的原则下，危北海常运用解毒导滞和胃之法，重用清热解毒和活血凉血之药。常用药物有银花、连翘、白花蛇舌草、野菊花、虎杖、半枝莲、丹皮、赤芍等；若热毒较甚，则可加用解毒消痈之品，如蒲公英、败酱草、鱼腥草、紫草、茜草等。 此类药物可加速炎症吸收和消退，制止出血，增加胃黏膜血流量，改善微循环，使急性炎症消退或基本恢复，可收到较好的临床效果。但此类药物多为苦寒之品，恐其损伤胃气，湿热瘀毒的症状减轻或消失时，多减轻其用量，并用顾护脾胃之法，以复其本。 条达升清以降逆 具体治疗消化性溃疡病时还应根据脾胃本身的生理、病理特点，灵活制订治疗方法以遣方用药。由于脾胃居中焦，具冲和之性，通连上下，是气机升降之枢纽，通畅是脾胃的基本功能特点，且患者多以脾胃虚弱为内因，加上邪侵、湿阻、食积、血瘀和郁热等病理因素的影响，多会出现脾胃升降失和表现。 因此，调理脾胃升降在消化性溃疡病的治疗中是一个不可忽视的环节。危北海认为治疗关键点有二：一在于条达肝木；二在于升清降逆。临床上应结合具体患者，结合辨证论治的精神而灵活掌握。 可在补中益气之中加枳实、佛手、大腹皮之属，使之生中有降；气滞湿困者，可用藿香、佩兰、半夏、厚朴、滑石以芳香淡渗，湿祛则脾运。若脾虚食滞，则用鸡内金、焦三仙、砂仁、炒莱菔子等，以消导化积，食化则纳自振。 案例赏析 秦某，男性，43岁，2010年8月9日初诊。 主诉：胃脘胀满伴周身乏力2年，加重1周。患者平素喜食肥甘厚味、辛辣等物；2年前出现胃脘胀满，饮食减少，四肢乏力。外院胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴十二指肠球部溃疡，HP(+)。经中西医治疗，病情时轻时重。近1周来因饮食不慎，出现胃脘胀满加重，腰酸背痛，口苦口干，乏力，遂来就诊。 刻诊：胃脘痞满，精神萎靡，周身乏力，口苦咽干，时有泛酸，夜寐不安，小便黄，大便正常。舌淡红苔薄黄，脉沉细。 辨证分析：患者平素嗜食肥甘厚味，后天失养，脾胃不足；脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾胃不足，则阴阳不交，上下不通，而出现胃脘痞闷。脾主四肢，脾气不足，不能充养四末，则会导致四肢乏力，而腰膝酸软又为肾精不足之象。脾胃不足失其运化，气机痰湿内阻，郁而化热，久则为瘀为毒，口苦咽干，泛酸，小便黄，舌苔黄，又为瘀毒内蕴之征，舌质淡红，脉沉细为脾肾不足之象。 中医诊断：痞证（脾肾两虚，郁热内阻），治以健脾益肾，活血解毒。 处方：黄芪20克，白术15克，干地黄15克，丹参20克，当归15克，龙葵10克，白花蛇舌草20克，夏枯草20克，厚朴15克，枳壳15克，枸杞子15克，甘草10克。 日1剂，水煎服。并嘱：忌食辛辣厚腻之品，清淡饮食，加强体育锻炼，调情志。 服用上方2周后，胃脘胀闷，纳差较前明显好转，但夜寐欠安，口苦。上方加用炒酸枣仁30克，黄连10克，服用两周上述症状均明显好转，嘱用参苓白术丸将息调理。 按：方中以黄芪、干地黄为主药，黄芪味甘、性微温，具有健脾益气的功效。白术、枸杞为辅药，白术味甘苦性温，具有补脾益胃、燥湿和中等功效。《本草汇言》：“白术，乃扶植脾胃、散湿除痹、消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”《汤液本草》也认为白术具有“消痞、补胃、和中”的功效。枸杞性味甘平，能滋阴养血，方中用枸杞之意在于增强补肾作用。 本病以气血凝滞为标，所以用枳壳、厚朴、当归、丹参为佐药以理气活血，其中理气药还有防止补肾药滋腻的作用。丹参系活血化瘀中药，根据《神农本草经》记载，该药可以主寒热积聚，有破癥除瘕的功能。佐用龙葵、白花蛇舌草、夏枯草以清热解毒。甘草调和诸药为方中使药。 综合分析可见，本方以健脾补肾为主，兼有理气活血、清热解毒之功，是补中有通，通补结合的一则方剂。 |
