一文读懂中国版DRG:医保病种分值付费
来源:医药经济报 作者:廖藏宜
作为我国原生原创的医保付费方式，病种分值付费可以说是中国医保人在医保支付方式改革探索过程中的智慧结晶和中国版DRG。
10月19日，国家医疗保障局办公室挂网了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点方案》），从国家层面对试点指导思想、基本原则、试点目标、试点范围和要求、组织管理、试点内容、实施步骤、试点保障机制等内容做出了具体指导和规范性要求，意味着我国地方医保部门探索了近20年的病种分值付费工作即将完成国家标准的统一工作，也为各统筹地区推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提供了另一国家指导路径选择。
本文通过溯源我国病种分值付费改革的历程、了解病种分值的付费原理及先行先试地区差异，以更好地理解推进病种分值付费的意义和必要性。
医保病种分值付费的雏形源于2002年的黑龙江省牡丹江市，江苏省淮安市在调研学习牡丹江点数法改革经验后，于2003年启动、2004年结合总额预算开始在市直医保实际施行。淮安市运用“工分制”原理，通过总额预算管理和点数法相结合方式，将单病种的绝对金额转变为不同病种之间的相对价值，一方面体现了“量入为出”的医保基金分配理念，另一方面点数法实施后，医保不再给单个医疗机构分配总额指标，强化了区域内的医保预算竞争，可以将所有医疗机构的利益捆绑一起，鼓励医疗机构相互进行竞争与监督。据公开数据显示，淮安的改革效果非常显著，2004-2013年定点医疗机构次均住院费用年均增幅只有2.88%，控费效果明显，化解了改革之时的基金穿底风险。
2010年，广东省中山市在学习淮安做法基础上，分组时增加了疾病治疗方式，引入高低费用异常分值并细化医疗机构系数，形成了病种分值付费改革的中山样本。2013年，江西省南昌市结合淮安做法和上海、杭州的分等级医疗机构预算管理经验，形成了独具特色的病种分值付费改革的南昌样本。
2013年，江苏省宿迁市在职工医保中引入病种分值付费；2014年安徽省芜湖市在职工医保、广东省清远市在基本医保中引入病种分值付费；2015年，东营在城乡居民医保、新余市在职工医保、银川在基本医保中引入病种分值付费；2016年，石嘴山、长沙也引入病种分值，东营将实施范围扩大到职工医保；2017年，淄博、安庆、邢台、汕头、珠海和宜昌引入病种分值付费。
2017年11月，广东省在总结中山、清远、汕头三个城市病种分值付费改革经验基础上，出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，提出2017年底各市实行按病种分值付费病种数不少于1000个。2018年，广东省人社厅联合卫健委印发《关于全面开展基本医疗保险病种分值付费工作的通知》、《按病种分值的病种参考目录》，收录4051个病种，作为各市制定病种范围的参考，同时出台了500种基层病种参考范围，实行同病同价。从2018年起，除深圳和佛山外，广东全省开始全面实施按病种分值付费，病种数平均超过4000种。
2018年5月，铜川市全面推进病种分值付费；2018年10月，厦门市更新结算办法引入病种分值付费；2018年11月，成都市也开始在基本医疗保险范围内实施病种分值付费。
综合上述改革历程来看，相较于我国的DRG-PPS付费改革探索，我国病种分值付费的起源更早、覆盖的统筹区更多、改革资源禀赋差异的代表性城市更为广泛，目前已在各地遍地开花，积累的政策经验丰富。特别是广州市引入了基于真实世界大数据的按病种分值结算做法后（也即DIP付费，Big Data Diagnosis-Intervention Packet），改革效果明显。据笔者2019年赴广州医保局调研获得的数据来看，2018年全市新增参保人数86万人，增长率7.4%，同期医保住院总人次（含按病种分值付费、指定手术单病种和异地就医住院）总人次146.37万，同比增长7.07%；住院人次人头比从1.81降至1.69，住院总费用增长率从10.71%降低至8.35%，住院总人次增长率从10.75%降低至7.07%。
