张仲景治痹方中桂枝的配伍应用特点探析
第 1653 期
作者 / 梁裕琪 袁立霞 南方医科大学中医药学院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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痹症是由于机体先天禀赋不足、素体虚弱、气血阴阳不足，受风、寒、湿、热之邪乘虚而入，或痰浊、瘀血内生，正邪交争，闭阻经络，导致营卫凝滞，气血运行阻滞，不能濡养筋脉关节，出现肌肉、关节、筋骨等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节变形等主要临床表现的一类疾病。张仲景提出的“历节”“风湿”“血痹”等均属痹症范畴，相当于现代医学中的强直性脊髓炎、增生性退行性骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎等。张仲景在《金匮要略》中论述痹症的时候，详述了肝肾不足、阴阳亏虚、营卫不和而因虚致痹，以及发病后无力祛邪外出，病程缠绵不愈，渐则正虚痰瘀，相互阻于经隧，深入骨节筋脉，根深难除。因此，张仲景在治疗各类痹症上，即秉承了《内经》的治痹思想，又不限于此。他主取桂枝散寒解表、温通经脉、通阳行血之功效，擅用桂枝与不同药物组方配伍治疗痹症。在此，本文将尝试对张仲景运用桂枝治疗痹症的方剂进行梳理，依照配伍作用的不同简述如下。
1桂枝君芍药调和营卫
营卫之气皆属营养人体的物质，营气注于血脉脏腑，营养四肢经脉；卫气行于四肢、皮肉，温润和营养肌腠，抵抗外邪侵袭。营属阴，卫属阳，二者如圆环一样没有端止，阴阳互通、阴生阳长，相互依赖、相互促进。营卫调和、循行有度则筋脉舒畅，气血充盈，通体条达，风寒湿邪便难以入内，痹症发病基础便难以形成。若营卫二气受伤，失于调和，营气无以化血营养肢体；卫气不可温养分肉，充养皮肤，调节腠理，致使正气虚损，失去抵御痹邪的能力。张仲景在营卫不利而致痹的思想上，提出了调和营卫、宣痹通阳的治痹疗法，擅用桂枝配伍芍药来调和营卫。桂枝辛温而散，走表调卫，温阳驱邪，使卫阳通畅而不伤营阴；芍药酸寒而敛，入里调营，敛阴和营，使营阴收敛而不滞卫阳。
二药相配一辛一酸、一散一敛、一开一合，可内疏厥阴，调和营卫，解表安里，为调和营卫的经典配伍。“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。风湿外邪侵袭人体，流注于筋骨，搏结于关节，闭阻经络，导致气血运行不畅而发病。本方以桂枝配伍芍药，调营卫以和营卫之用，着眼于使营卫之气不与风寒湿邪合而为痹。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此方以桂枝为君，温通经脉，发散风寒之邪于肌表；以芍药为臣，和营养血，尤能养肝又能敛阴止痛；君臣配伍，调和营卫，扶正祛邪，养血散寒，通阳宣痹，散中有收，收中有散，使温散而不伤营阴，养阴而不碍卫阳。该方由麻黄加术汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，除桂枝芍药外，方中的麻黄、防风、生姜辛散风寒，知母清热滋阴，白术健脾益气燥湿，附子温阳散寒止痛，甘草益脾补中、缓急止痛，诸药相互为用温化阳气、疏通经络、清热益阴、祛风散寒，通过阴阳营卫共调兼以散邪通经以通痹。
2桂枝佐黄芪通阳益气
叶天士有言：“阳气贵乎通”，人体阳气充盈，可温养机体、防御外邪，若卫阳不足或运行失常，失去御外之力，会出现“因于寒”“因于湿”“因于风”等不同症状。若气血生化乏源，素体气血不足，血脉空虚，腠理疏松，卫外不固，风寒湿邪便可直中血分，两个因素叠加导致血脉痹阻，血运不畅，骨节失养，不通则痛，出现肢体关节变形疼痛、肢体活动障碍等弊病症状。且气血关系密切，痹症日久多存在气血亏虚之象，故在治疗中应注重通过补气行血通痹。故张仲景在痹症的治疗用药中，常用桂枝配伍补气药以温通卫阳，补气行血，宣通痹络。黄芪气味甘温，温之以气。
《本草纲目》中引李杲曰：“黄芪既补三焦，实卫气，与桂同功，特比桂甘平，不辛热为异耳。但桂则通血脉，能破血而实卫气，芪则益气也。”黄芪补气升阳、益卫固表，为补气药之最；桂枝辛散温通，调和营卫，外解肌表散风寒，内通经络开痹涩，二者配伍可温中通阳补气，使阳气振奋、营卫通调，营血得气而行，温通行痹。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方根据《灵枢·邪气脏腑病形》中的“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”而成方，通过振奋阳气、温通经脉、调畅营卫而行血通痹。方中黄芪益气生血，桂枝散寒调营，互为药对，寓通于补，通中有补，益气通阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝祛邪而不伤正。再配以芍药养血和营，生姜疏散风寒，大枣养血益气，五药配合使营卫调和，气血阴阳诸虚可愈。
3桂枝配附子温肾散寒
4桂枝合葛根增津舒筋
5桂枝臣当归温经活血
人体精血循行周身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，血气不足，精血无以畅达全身，风寒湿气侵入血脉之中，随血脉乱窜于机体，阻碍津液气血的运行，使经脉瘀阻。瘀阻日久，气机受阻，血运愈发不通，渐致脏腑怯弱，脉络空虚，血气愈发不足，继发为痛痹。明·李中梓曾指出：“治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”故张仲景在治疗寒凝瘀阻的痹症时，常使用桂枝与补血药的配伍，以达温经养血、活血通络之效。桂枝既可宣散风寒又可温中行血，入血以温经通痹。当归味甘辛、性温，归肝、心、脾经，既能补血又能行血。《本草求真》有云：“当归气味辛甘，既不虑其过散，复不虑其过缓，得其温中之润，阴中之阳，故能通心而血生，号为血中气药。”肝藏血主筋，肢体的运动需依靠筋的正常收缩和弛张，而筋的正常收缩和弛张则依靠血之濡养，当肝血不足以致筋脉失养时，易使寒邪乘虚而入，痹阻筋骨间之经络，从而发生肢节疼痛麻木、屈伸不利等痹痛症状。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）中医理论认为“痛则不通，通则不痛”，对于营血不足、寒凝痹阻经脉引起的痹症，桂枝配伍补血温经的当归，既可温血散寒又能补血活血，还能通达经脉，使营血畅行，经脉通畅，痹痛便可减轻。当归四逆汤为张仲景治疗厥阴寒证的名方，有温经散寒、养血通脉之效。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”方中当归、芍药养血活血，桂枝、细辛温通血脉、温经散寒，通草通经脉以畅血行，甘草、大枣补益中气以生血。诸药配合直入厥阴养血柔肝，对于血虚寒凝、营卫不利、脉络闭阻导致的痹症，起养血活血、温经散寒、通脉除痹之功。
6桂枝臣柴胡通调枢机
综上所述，在辨治痹症时，张仲景广泛运用桂枝治疗“发汗解肌，温通经脉，助阳化气”的功效，其组方严谨、运用灵活，通过与不同药物的相互配伍，从本入手，驱散外邪，以达到驱邪而不伤本、扶本而不留邪的效果。其擅用的桂枝-芍药调和营卫，桂枝-黄芪通阳益气，桂枝-附子温肾散寒，桂枝-葛根增津舒筋，桂枝-当归温经活血，桂枝-柴胡通调枢机的药物配伍，为历代医家所重视，同时也给现代中医运用桂枝治疗痹症提供了宝贵的理论和实践基础。因此医者在临床不能拘泥于此，应遵循中医辨证论治的思想，注意细审痹症病因之偏重，综合考虑患者的体质差异及其临床症状灵活加减，以发挥中医药治疗痹症的最大优势。
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