张仲景治痹方中桂枝的配伍应用特点探析
第 1653 期
作者 / 梁裕琪 袁立霞 南方医科大学中医药学院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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痹症是由于机体先天禀赋不足、素体虚弱、气血阴阳不足,受风、寒、湿、热之邪乘虚而入,或痰浊、瘀血内生,正邪交争,闭阻经络,导致营卫凝滞,气血运行阻滞,不能濡养筋脉关节,出现肌肉、关节、筋骨等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节变形等主要临床表现的一类疾病。张仲景提出的“历节”“风湿”“血痹”等均属痹症范畴,相当于现代医学中的强直性脊髓炎、增生性退行性骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎等。张仲景在《金匮要略》中论述痹症的时候,详述了肝肾不足、阴阳亏虚、营卫不和而因虚致痹,以及发病后无力祛邪外出,病程缠绵不愈,渐则正虚痰瘀,相互阻于经隧,深入骨节筋脉,根深难除。因此,张仲景在治疗各类痹症上,即秉承了《内经》的治痹思想,又不限于此。他主取桂枝散寒解表、温通经脉、通阳行血之功效,擅用桂枝与不同药物组方配伍治疗痹症。在此,本文将尝试对张仲景运用桂枝治疗痹症的方剂进行梳理,依照配伍作用的不同简述如下。
1桂枝君芍药调和营卫
营卫之气皆属营养人体的物质,营气注于血脉脏腑,营养四肢经脉;卫气行于四肢、皮肉,温润和营养肌腠,抵抗外邪侵袭。营属阴,卫属阳,二者如圆环一样没有端止,阴阳互通、阴生阳长,相互依赖、相互促进。营卫调和、循行有度则筋脉舒畅,气血充盈,通体条达,风寒湿邪便难以入内,痹症发病基础便难以形成。若营卫二气受伤,失于调和,营气无以化血营养肢体;卫气不可温养分肉,充养皮肤,调节腠理,致使正气虚损,失去抵御痹邪的能力。张仲景在营卫不利而致痹的思想上,提出了调和营卫、宣痹通阳的治痹疗法,擅用桂枝配伍芍药来调和营卫。桂枝辛温而散,走表调卫,温阳驱邪,使卫阳通畅而不伤营阴;芍药酸寒而敛,入里调营,敛阴和营,使营阴收敛而不滞卫阳。
二药相配一辛一酸、一散一敛、一开一合,可内疏厥阴,调和营卫,解表安里,为调和营卫的经典配伍。“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。风湿外邪侵袭人体,流注于筋骨,搏结于关节,闭阻经络,导致气血运行不畅而发病。本方以桂枝配伍芍药,调营卫以和营卫之用,着眼于使营卫之气不与风寒湿邪合而为痹。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)此方以桂枝为君,温通经脉,发散风寒之邪于肌表;以芍药为臣,和营养血,尤能养肝又能敛阴止痛;君臣配伍,调和营卫,扶正祛邪,养血散寒,通阳宣痹,散中有收,收中有散,使温散而不伤营阴,养阴而不碍卫阳。该方由麻黄加术汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成,除桂枝芍药外,方中的麻黄、防风、生姜辛散风寒,知母清热滋阴,白术健脾益气燥湿,附子温阳散寒止痛,甘草益脾补中、缓急止痛,诸药相互为用温化阳气、疏通经络、清热益阴、祛风散寒,通过阴阳营卫共调兼以散邪通经以通痹。
2桂枝佐黄芪通阳益气
叶天士有言:“阳气贵乎通”,人体阳气充盈,可温养机体、防御外邪,若卫阳不足或运行失常,失去御外之力,会出现“因于寒”“因于湿”“因于风”等不同症状。若气血生化乏源,素体气血不足,血脉空虚,腠理疏松,卫外不固,风寒湿邪便可直中血分,两个因素叠加导致血脉痹阻,血运不畅,骨节失养,不通则痛,出现肢体关节变形疼痛、肢体活动障碍等弊病症状。且气血关系密切,痹症日久多存在气血亏虚之象,故在治疗中应注重通过补气行血通痹。故张仲景在痹症的治疗用药中,常用桂枝配伍补气药以温通卫阳,补气行血,宣通痹络。黄芪气味甘温,温之以气。
《本草纲目》中引李杲曰:“黄芪既补三焦,实卫气,与桂同功,特比桂甘平,不辛热为异耳。但桂则通血脉,能破血而实卫气,芪则益气也。”黄芪补气升阳、益卫固表,为补气药之最;桂枝辛散温通,调和营卫,外解肌表散风寒,内通经络开痹涩,二者配伍可温中通阳补气,使阳气振奋、营卫通调,营血得气而行,温通行痹。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”此方根据《灵枢·邪气脏腑病形》中的“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”而成方,通过振奋阳气、温通经脉、调畅营卫而行血通痹。方中黄芪益气生血,桂枝散寒调营,互为药对,寓通于补,通中有补,益气通阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳,黄芪得桂枝祛邪而不伤正。再配以芍药养血和营,生姜疏散风寒,大枣养血益气,五药配合使营卫调和,气血阴阳诸虚可愈。
3桂枝配附子温肾散寒
4桂枝合葛根增津舒筋
5桂枝臣当归温经活血
人体精血循行周身,内至五脏六腑,外达皮肉筋骨,血气不足,精血无以畅达全身,风寒湿气侵入血脉之中,随血脉乱窜于机体,阻碍津液气血的运行,使经脉瘀阻。瘀阻日久,气机受阻,血运愈发不通,渐致脏腑怯弱,脉络空虚,血气愈发不足,继发为痛痹。明·李中梓曾指出:“治行痹者,散风为主,御寒利湿,仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。”故张仲景在治疗寒凝瘀阻的痹症时,常使用桂枝与补血药的配伍,以达温经养血、活血通络之效。桂枝既可宣散风寒又可温中行血,入血以温经通痹。当归味甘辛、性温,归肝、心、脾经,既能补血又能行血。《本草求真》有云:“当归气味辛甘,既不虑其过散,复不虑其过缓,得其温中之润,阴中之阳,故能通心而血生,号为血中气药。”肝藏血主筋,肢体的运动需依靠筋的正常收缩和弛张,而筋的正常收缩和弛张则依靠血之濡养,当肝血不足以致筋脉失养时,易使寒邪乘虚而入,痹阻筋骨间之经络,从而发生肢节疼痛麻木、屈伸不利等痹痛症状。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)中医理论认为“痛则不通,通则不痛”,对于营血不足、寒凝痹阻经脉引起的痹症,桂枝配伍补血温经的当归,既可温血散寒又能补血活血,还能通达经脉,使营血畅行,经脉通畅,痹痛便可减轻。当归四逆汤为张仲景治疗厥阴寒证的名方,有温经散寒、养血通脉之效。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”方中当归、芍药养血活血,桂枝、细辛温通血脉、温经散寒,通草通经脉以畅血行,甘草、大枣补益中气以生血。诸药配合直入厥阴养血柔肝,对于血虚寒凝、营卫不利、脉络闭阻导致的痹症,起养血活血、温经散寒、通脉除痹之功。
6桂枝臣柴胡通调枢机
综上所述,在辨治痹症时,张仲景广泛运用桂枝治疗“发汗解肌,温通经脉,助阳化气”的功效,其组方严谨、运用灵活,通过与不同药物的相互配伍,从本入手,驱散外邪,以达到驱邪而不伤本、扶本而不留邪的效果。其擅用的桂枝-芍药调和营卫,桂枝-黄芪通阳益气,桂枝-附子温肾散寒,桂枝-葛根增津舒筋,桂枝-当归温经活血,桂枝-柴胡通调枢机的药物配伍,为历代医家所重视,同时也给现代中医运用桂枝治疗痹症提供了宝贵的理论和实践基础。因此医者在临床不能拘泥于此,应遵循中医辨证论治的思想,注意细审痹症病因之偏重,综合考虑患者的体质差异及其临床症状灵活加减,以发挥中医药治疗痹症的最大优势。
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