【袁文臻】老是治不好，就差一点点！

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作者介绍

袁文臻

兰大一院临床营养科负责人，外科学博士 副教授 肿瘤外科主任医师

《中国临床营养网》专家顾问

中国医师协会临床营养委员会委员/中国医促会营养与代谢委员会青委副主委/甘肃省医学会肠外肠内营养专委会副主委等职务。

手术涉及乳腺癌、胃癌、甲状腺肿瘤，并擅长临床营养、体重管理、肿瘤人文心理；发表科研论文20余篇，英文9篇，获得国家实用新型专利4项，曾赴美国、香港、台湾等地著名医院交流。

一位74岁的男性患者，静静的躺在病床上，一动不动。

他是因为头疼并且发烧入院的，体温波动在37-39度，白细胞持续在1万3以上，伴有咳嗽，痰不多。第一家医院用了头孢曲松钠治疗后无效；改用盐酸莫西沙星后也无效；最后改用头孢呋辛钠治疗，药物都是按照说明书规范使用，但统统无效。

二十多天持续发烧且治疗无效，这让医生很发愁，家属更发愁。无奈转院到另一家更有名的三甲医院，医生详细了解了诊治经过后认为治疗方案没错，考虑用了这么多抗生素都无效，可能是“耐药”了。换厄他培南治疗一周后，依然无效。主管医生直挠头，究竟怎么回事啊？家属更是抓瞎，你是医生你告诉我，该怎么办啊？

既然是疑难杂症，当然需要会诊！

头痛，神经内科会诊，无阳性体征。

双下肢疼痛，右下肢明显，自身抗体：ANA弱阳性，AMA阳性，请风湿科会诊后，无特殊处理。

检查过程中意外发现贲门癌，有轻度贫血，请骨科与血液科会诊后，排除了骨髓侵犯和骨转移。会诊结论：“无我科情况”。但是病人还是发烧，38度！

咬咬牙，再次升级抗生素，换成了头孢哌酮舒巴坦钠。

再请神经内科会诊，行腰椎穿刺术排除了颅内感染。

好吧，该会诊的都请了，发烧依然没办法。

还有哪个科？

营养科？对发烧有用吗？管他呢，广发英雄帖，还是试试看吧。

营养科的医生了解到，老爷子近一年来，体重下降20斤；更严重的是一年内很少出家门，近几个月几乎没有任何运动，近几周基本是卧床状态。老爷子的活动越来越少，胃口越来越差，饮食越来越少，导致没有力气活动，如此恶性循环。

6月24日，在住院14天后，患者转科了，内科医生如释重负。

停用抗生素，口服解热镇痛药塞来昔布、胃黏膜保护剂、抑酸剂；增加营养（补充性肠外营养全合一）、鼓励进食、鼓励运动（其实不是鼓励，是强迫，强迫下床、强迫走路、强迫记录步数），口服抗焦虑药改善睡眠；当然，还有谈话治疗，简称“话疗”。

效果怎么样呢？当天，患者体温下降，白细胞下降，精神状态改善。

连续三天，体温正常。

看到体温单上的曲线、白细胞的化验单，看到躺了很久的病人能够在走廊里缓缓散步，家属连连竖起了大拇指。

病人自己也是位大夫，他说：“我有三个问题没有搞明白，发烧你怎么敢停抗生素？你怎么敢从舒普深直接停？停用抗生素，白细胞竟然下降了？”

也许你也会问，发烧为什么就这么好了？答案不止一个。讨论机制之前，我们应该多了解一点患者的故事。

患者为某医院职工，退休后返聘工作直到73岁，工作期间健康状况良好。一年前正式退休，从此很少出门活动，而且孩子都已成家，无所事事的老两口守着空荡荡的房子，大眼瞪小眼。此后，患者逐渐出现疲乏、食欲不振、失眠等症状。

这可以叫“离退休综合征”，即退休后出现适应障碍，觉得自己没用了，身边的朋友相继住院甚至离世，恐惧感日渐加深。住院后一直卧床，全身疼痛、发热得不到合理的解释，更不能有效的治疗，觉得离死亡越来越近，心理压力越来越大。翻来覆去，思来想去，辗转难眠，不良的心理暗示又加重了躯体的不适。

这也可以冠名为“应激诱导发热”，还可以有更多的解释，所谓仁者见仁智者见智。

有时候，我们过分关注机器和数据，反而忽略了“人”，忽略了他的体重、他的饮食、他的运动。其实我们最容易忽略的，是人的情绪。情绪藏在冰山之下，怎么能够轻易窥探其面貌呢？

毫无疑问，数据会随着人状态的改变而改变；反过来，人也往往会因为机器和数据而受到惊吓，人吓人，吓死人啊。有一位老师告诉我，一位优秀的医生需要三个证：医师资格证、营养师资格证、心理咨询师资格证。静下心来想一想，他是明智的。

大家都看过挖井的漫画，这位患者的就诊过程也一样，每次我们距离真相就差一点点，那距离，是从数据到人、从书本到体验、从躯体到心灵的距离。

我没有去深入研究该例患者退热的101种机制，但是不管三七二十一，看到效果，病人和家属就会更加积极的配合。每天输输液、吃吃药、走走路、聊聊天，再调整一下睡眠，10天以后，他出院了。

细心的读者会问，胃癌患者，你忽悠忽悠就让出院了？是啊，不然下期讲啥呢？

（感谢兰州大学第一临床医学院 王喆同学帮助整理资料，安亚琼同学帮助修改。）