NMDA受体脑炎3例
抗N-甲基-M-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，该病主要表现为精神症状、神经症状、自主神经功能障碍及不自主运动等，可伴有发热，是一种与NMDA受体相关且对治疗有良好反应的脑炎[1]，血及脑脊液中可检测到抗NMDA受体抗体阳性。目前报道中以女性患者多见，其中有大部分伴有畸胎瘤，笔者在天坛医院学习期间，见到的3例抗NMDA受体脑炎患者均为青年男性，且不伴有畸胎瘤，与以往报道常见为女性患者有所不同，现报道如下，并结合文献进行分析和讨论。
1病例资料
患者1，男，21岁，因“头痛伴发热2周，加重伴意识错乱3d”于2014年10月28日入院，入院前2周患者出现头痛伴发热，体温最高达38.3℃，在当地医院就诊，给予抗生素静脉滴注，体温下降，但停药后复发，逐渐加重，入院前3d出现精神错乱，胡言乱语，不认识家人，右手无名指及小指不自主抽动，躁动不安，为进一步诊治入天坛医院急诊并收住院治疗。入院查体：体温36.5℃，神清，答非所问，不自主努嘴动作，查体不合作，双侧掌颌反射阳性，颈强颌下3横指。头颅增强MRI提示：左侧颞叶、右侧侧脑室旁长T1长T2信号，增强可见明显强化。入院后患者逐渐出现癫痫发作，右侧肢体力弱，失语，表现为不能完全听懂他人的语言，表达词汇有限，记忆力减退。实验室检查及诊治经过：血、尿、便常规，生化全套，甲功全套，肿瘤标志物，自身抗体系列无异常，腹部超声、泌尿系及生殖器超声无异常。脑电图提示：间期脑电左侧额、前颞区为著弥漫性慢波。入院后第2天行腰穿检查，脑脊液压力、生化、常规、墨汁染色无异常。脑脊液NMDA-R-Ab阳性。血NMDA-R-Ab阴性。根据患者病例特点及辅助检查，考虑患者为抗NMDA受体脑炎，给予丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1治疗5d，后给予甲泼尼龙冲击(500mg/d×3d，120mg/d×3d，后改为泼尼松60mg口服，出院后每周减10mg直至停药)，同时给予丙戊酸钠抗癫痫及其他对症支持治疗，患者症状逐渐好转，未再出现癫痫发作，言语表达流利，四肢有力，仅遗留记忆力稍减退。复查头颅MRI病灶较前有所好转。住院32d出院。
患者2，男，24岁，因“头晕、行走不稳1月余，加重伴精神异常、四肢不自主运动3d”于2014年9月24日入院。入院前1月余患者无明显诱因出现头晕、伴间断视物旋转、行走不稳，同时感头痛、呈间断针刺样疼痛，未诊治，入院前18d自觉头晕、行走不稳无缓解，伴四肢乏力，患者在当地医院就诊，考虑脑供血不足，自服中药治疗，症状无好转，并逐渐出现间断胡言乱语、四肢无力加重，伴小便困难，入院前3d，患者出现精神异常，表现为烦躁、吐口水，伴四肢不自主运动，不能与家人交流，无肢体抽搐。为进一步诊治到天坛医院特需门诊就诊收入院治疗。入院查体：神清、躁动不安，查体不合作，答非所问，四肢不自主活动，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性。辅助检查：头颅MRI提示：T2、FLAIR序列示双侧额叶、左侧颞叶内侧、左侧岛叶异常信号。脑脊液NMDA-R-Ab阳性。血NMDA-R-Ab阳性。其他血、尿、便常规、生化全套、甲功全套、肿瘤标志物、自身抗体系列无异常，腹部超声、泌尿系及生殖器超声无异常。根据患者病例特点及辅助检查，考虑患者为抗NMDA受体脑炎，入院后因患者躁动明显，给予咪达唑仑静脉泵入镇静，行血气分析提示二氧化碳潴留，给予经鼻气管插管及呼吸机辅助呼吸，后因预计插管时间长，给予气管切开术，药物上给予丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1治疗5d，相隔10d后再次给予丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1治疗5d，后给予甲泼尼龙冲击(500mg/d×3d，120mg/d×3d，后改为泼尼松60mg口服，出院后每周减10mg直至停药。)同时给予其他对症支持治疗，患者症状逐渐好转，住院23d拔除气管插管，住院53d出院，出院时患者神清、语利，无头晕，可自主行走，正确对答，复查头颅MRI病灶明显减小。
患者3，男，22岁，因“间断四肢抽搐、精神异常伴发热1月”于2014年10月17日入院，患者于入院前1月无明显诱因出现四肢抽搐、双眼上翻、口角歪斜，伴意识丧失，持续10余分钟，自行好转，意识恢复后对发病过程不能回忆，未就诊，当日出现精神行为异常，表现为目光呆滞、胡言乱语，情绪低落，于当地精神病医院就诊，予以肌注安定治疗，症状无明显缓解，并出现四肢屈曲震颤、撅嘴、咀嚼动作，伴发热，体温最高达38℃，伴构音障碍，入院前11d患者出现呼之不应，意识不清、吞咽困难、饮水呛咳，于当地医院就诊，行头颅MRI无异常，给予治疗后(具体不详)，病情无好转，入院前4d到我院急诊就诊，为行进一步诊治收入院。入院查体：昏睡，间断自发睁眼，查体不合作，四肢可见自主活动，四肢肌张力增高，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射消失，双侧病理征未引出，颈强4横指。辅助检查：头颅MRI+增强：提示无异常。脑脊液NMDA-R-Ab阳性。血NMDA-R-Ab阳性。胃液潜血阳性，其余辅助检查无异常。入院后给予丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1治疗5d，相隔14d后再次给予丙种球蛋白0.4g·kg-1·d-1治疗5d，同时给予对症支持治疗，因患者胃液潜血阳性，未给予激素治疗，患者症状逐渐好转，住院62d出院，出院时患者基本恢复正常。
2讨论
抗NMDA受体脑炎是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，其发病机制迄今尚不清楚，该病占所有脑炎患者的4%，在免疫相关性脑炎中占第2位。
抗NMDA受体脑炎常发生于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性[2]，年龄范围4~76岁，中位年龄23岁[3]，本病可分为5期，各期之间无明显界限。前驱期症状不典型，早期多为受凉或病毒感染样症状；精神症状期常有强迫观念、错觉、幻觉躁狂、性格改变、幻觉等，多被误诊为精神病患者入精神病院。无反应期通常表现为分离性无反应状态；运动过多期，异常运动和自主神经功能紊乱是这一期的最主要表现；恢复期，经历上述几个阶段后，大多数患者逐渐康复，少数遗留严重残疾或死亡。
抗NMDA受体脑炎的血清学检查一般无特异性发现[4]，肿瘤标志物一般无明显异常，脑电图可呈弥漫性慢波，颅脑MRI表现无特异性，但55%患者可有Flair或T2WI信号异常。超声检查用于查找肿瘤，以女性卵巢畸胎瘤多见。脑脊液常规生化检测可出现非特异性炎性改变，急性期脑脊液及血清检测到抗NMDA受体抗体，为该病的特异性检查项目。
目前尚无统一的诊断标准，对于年轻的患者，尤其是有畸胎瘤的女性患者，出现特征性临床表现，脑脊液及血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。
对于查找到有肿瘤的患者，首先是尽早切除肿瘤，同时联合免疫治疗。免疫治疗包括肾上腺皮质激素、丙种球蛋白或血浆置换。抗NMDA受体脑炎如及时行肿瘤切除联合免疫治疗，预后较好，报道的3例患者均为男性，且未发现肿瘤，早期即给予免疫治疗，均恢复良好。
综上所述，对于年轻患者，突然出现精神异常、不自主运动、抽搐、记忆受损、意识水平降低，应怀疑抗NMDA受体脑炎，一旦发现，应及时行血及脑脊液抗NMDA受体检测，并积极查找肿瘤，若有肿瘤尽早行肿瘤切除，若未发现肿瘤，早期积极行免疫治疗，这将与患者的预后是否良好息息相关，同时该病较常见于女性，但本报道中的几例均为男性，故对于男性患者出现上述症状，也应怀疑抗NMDA受体脑炎。
患儿3，女，3岁8个月，因“咳嗽伴发热1周，意识不清1d”入院。入院前1周无诱因突然出现发热，热峰39.8℃，4~6h重复1次，伴有发热前寒战，渐出现阵发性剧烈咳嗽，入院前3d，当地医院住院查胸部CT：右侧胸腔积液伴右下肺实变，炎症伴不张，支原体抗体阳性，D-二聚体升高，诊断为支原体肺炎，予以“红霉素、甲强龙、头孢曲松、丙种球蛋白20g、低分子肝素钙预防量皮下注射”治疗，患儿咳嗽无缓解，高热持续不退，病初意识清楚，可正常语言交流及活动，病程第7天，出现精神不佳，咳嗽加剧。病程第8天晨起患儿突发嗜睡、不愿对答、活动减少，症状进行性加重，渐出现意识不清，查体：体温39.7℃，浅昏迷，刺激后有肢体活动，呼吸促，口唇绀，可见吸凹，双侧瞳孔不等大，左侧5mm，右侧3mm，对光反射迟钝，右肺呼吸音低，两肺呼吸音粗，心音尚有力，律齐，未闻及明显杂音，腹部软，肝右肋下3㎝，质软，四肢活动少，四肢肌张力明显升高。双侧巴氏征阳性。外院脑CT未见异常。病程第8天转入本院重症监护病房，查D-二聚体18000ng/mL，纤维蛋白质(原)降解产物16.05μg/mL；脑脊液检查无异常；血沉60mm/h；白细胞11×109个/L，中性粒细胞78.4%，CRP正常，血LDH606U/L；抗心磷脂抗体、狼疮抗凝复合物、β2糖蛋白抗体阴性。病程第9天查头颅MRI，结果显示脑内多发异常信号(部分弥散障碍)，脑梗塞可疑；MRA示后基底动脉显影欠佳，双侧大脑后动脉主要由双侧颈内动脉供血，双侧大脑后动脉P1段未见显影，双侧后交通动脉纤细(图3)。给予尿激酶、低分子肝素钙治疗。病程1个月后复查头颅MRI，结果显示脑内多发异常信号(部分弥散障碍)，较前好转，左侧枕叶为新发病灶；MRA较前相似；MRV未见明显异常。病程40d后患儿仍呈昏迷状态，有自主呼吸，瞳孔对光反射消失，行高压氧治疗。
参考文献（略）