以记忆力减退为首发表现的脑膜癌病一例
脑膜癌病 (meningeal carcinomatosis, MC) 是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润, 临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状, 为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型, 是恶性肿瘤致死的重要原因之一。
本病为癌症晚期阶段, 病死率较高, 预后较差。MC临床表现多种多样, 以高颅压症状多见, 大多无特异性, 轻度认知功能障碍为首发症状罕见。
现将我院收治的1例以轻度记忆力减退为首发临床表现的MC报道如下, 以增加神经科医师对该病的认识。
1 临床资料
患者女性, 60岁, 汉族, 已婚, 唐山市某学校老师。主因头痛、记忆力减退20d于2016年1月19日入住我院神经内科二病区。
患者于入院前20d无明显诱因出现头痛, 程度不重, 为双侧颞部胀痛, 时重时轻, 休息好后头痛略减轻, 无明显发热, 无咳嗽、咳痰, 无寒颤, 无明显视物不清 (偶有视物模糊) 、视物旋转、一过性黑矇与复视, 无头晕, 无言语障碍及肢体活动障碍, 家人发现记忆力减退, 特别是近记忆力减退明显, 有忘记发生事情的情况, 但自己不承认记忆力异常。无恶心、呕吐, 无耳聋、耳鸣, 无吞咽困难、饮水呛咳及声音嘶哑, 无腹痛、腹泻, 无呕血、黑便, 无抽搐, 无大小便障碍, 为求进一步诊治而来我院。
查头颅MRI“双侧额叶、顶叶、岛叶、颞叶、右侧基底节区及脑干多发异常信号, 建议MRI增强扫描”, 行头颅弥散加权成像+头颅MRI增强“双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 不除外炎性病变, 建议进一步检查”。门诊以“脑炎?”收入院。
自发病以来, 患者精神、食欲、睡眠可, 大小便正常, 近期体质量无明显变化。
既往史:平素健康状况良好, 否认近期感冒、腹泻, 否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病史, 否认外伤、手术及输血史, 否认食物及药物过敏史, 预防接种史不详。系统回顾无特殊。
个人史:出生地为唐山市乐亭县。久居当地, 未到过疫区和牧区, 居住条件良好, 无有毒气体、粉尘、农药等接触史。否认性病接触史及艾滋病史。无烟酒嗜好。
婚育史:23岁结婚, 配偶体健。育有1女, 无早产、流产史。月经史:正常。家族史:父母及1兄1妹均健在。否认家族性、遗传性及传染性疾病史。
入院体格检查:体温36.3℃、脉搏72次/min、呼吸18次/min、血压127/78mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 营养良好, 体检配合, 心、肺、腹未见明显异常。神经系统体检:神清, 言语流利, 理解力、计算力正常, 近记忆力下降, 左眼稍内斜位, 双眼球各方向活动自如, 无眼震, 双瞳孔正大等圆, 对光反射灵敏, 双侧鼻唇沟对称, 伸舌居中, 颈无抵抗, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 双侧腱反射 (++) , 双侧Babinski征 (-) , 脑膜刺激征 (-) , 感觉及共济运动检查未见明显异常。简易智能状态检查量表评分20分, 蒙特利尔认知评估量表评分18分。
入院后第2天 (1月20日) 查血常规、血生化、红细胞沉降率、凝血四项、血液流变学、病毒抗体系列均未见异常。尿常规:酮体 (+) , 白细胞19.36个/μl (正常参考值为0~9个/μl) , 余无异常, 结核分枝杆菌抗体 (-) 。
心电图显示, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联略下移。癌胚抗原149.0μg/L (正常参考值为0~3.4μg/L) , 神经元特异性烯醇化酶15.90μg/L (正常参考值为0~15.2μg/L) , 余在正常范围。脑电图轻度异常;脑脊液常规检查, 外观无色透明, 压力180cm H2O (1cm H2O=0.098kPa) , 细胞总数98×109/L, 其中白细胞为0, 潘氏试验 (+) ;脑脊液生化检查:氯124.2mmol/L, 葡萄糖2.71mmol/L, 脑脊液蛋白0.69g/L (正常参考值为0.2~0.45g/L) ;脑脊液抗酸染色 (-) ;脑脊液墨汁染色、阿利新蓝染色 (-) ;脑脊液细胞学检查:异常脑脊液细胞学, 以淋巴细胞反应为主, 激活单核细胞明显增多, 2%嗜中性粒细胞及少数红细胞, 7个异常细胞, 核体胞核偏大, 核膜增厚, 有核仁, 细胞质嗜碱性, 细胞质有色素颗粒, 有的细胞质空泡, 建议进一步检查除外中枢神经系统肿瘤性变化。16层螺旋CT胸部平扫:右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影, 两侧胸膜粘连, 建议治疗以后复查 (图1~3) 。
肝胆胰脾双肾超声显示:脂肪肝, 肝内小囊肿, 右肾强回声。子宫附件超声显示:子宫多发低回音。胃肠镜显示:慢性浅表性胃炎, 结肠多发性息肉 (病理诊断:管状腺瘤Ⅰ级) , 已钳除, 内痔及肛乳头肥大。
患者入院后根据以上情况诊断为: (1) 边缘系统脑炎?; (2) 脂肪肝、肝囊肿; (3) 子宫肌瘤; (4) 浅表性胃炎; (5) 结肠息肉。给予地塞米松静脉滴注 (10mg 1次/d) 减轻炎性反应, 复方甘露醇注射液静脉滴注 (250ml 2次/d) 脱水降颅压, 脑苷肌肽注射液静脉滴注 (6 ml 1次/d) 营养脑神经, 阿昔洛韦静脉滴注 (500mg 2次/d) 抗病毒, 青霉素静脉滴注 (800万U 1次/d) 抗感染。
治疗3d后症状无明显缓解, 患者说话有时无逻辑性, 如重复问同一问题等。
家属带上述检查结果 (包括脑脊液病理玻片) 先后就诊于天津肿瘤医院及天津医科大学总医院, 天津肿瘤医院阅片后暂不考虑肿瘤, 首先考虑中枢神经系统炎性病变。天津医科大学总医院会诊后建议需除外朊蛋白病。
继续治疗1周后症状无明显变化, 于2016年1月29日复查头颅MRI, 平扫+增强提示:双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影较前未见明显变化, 考虑炎性病变, 不除外结核 (图4~12) 。
鉴于治疗效果不明显, 家属带患者及我院病历资料就诊于首都医科大学宣武医院, 建议转至该院治疗。
第2天患者回到我院后行肾素-血管紧张素-醛固酮系列检查结果未见明显异常:肾素活性1.16μg/ (L·h) , 血管紧张素Ⅰ1.13μg/L, 血管紧张素Ⅱ82.31ng/L, 醛固酮150.09ng/L (均清晨卧位空腹) 。并于2016年2月15日转至首都医科大学宣武医院进一步治疗, 在我院共治疗27d, 出院时症状、体征与入院时无明显变化。
首都医科大学宣武医院住院期间辅助检查结果:脑脊液结核抗体三项均为 (-) ;血免疫球蛋白G7.53g/L;脑脊液免疫性脑炎系列检测 (CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphys抗体) 均为 (-) 。于2月19日第2次脑脊液检查发现肿瘤细胞, 确诊为MC。回当地唐山市人民医院行化疗等治疗, 患者2个月后死亡。
2 讨论
1912年Beerman解剖肺癌患者尸体时, 发现癌细胞可局灶性浸润或弥漫性播散软脑膜, 但并不引起脑膜的炎性反应, 他将这类疾病称之为MC。MC通常发生在疾病的晚期, 多合并有高负荷的全身肿瘤。随着影像学技术的不断进步及肿瘤患者生存期的延长, MC的发病率逐年升高[1]。MC临床表现多种多样, 无特异性, 易造成漏诊、误诊。
本病多见于中老年人, 急性或亚急性起病, 大多数患者以头痛、恶心呕吐、视物模糊等高颅压的症状为首发表现, 随着病程的进展逐渐出现大脑半球、脑神经及脊神经受累的症状, 如精神异常、性格改变、癫痫发作;复视、眼外肌麻痹、面瘫、听力及前庭功能障碍;肢体无力、颈背部疼痛、腰骶神经痛、手套 (袜套样) 感觉障碍等[2]。
张琴琴等[3]研究结果显示, MC有时临床表现不典型, 而出现类似脑膜炎、脑血管病、静脉窦血栓或慢性吉兰-巴雷的表现。而本病以轻度记忆力减退为首发临床表现, 查阅相关文献鲜见报道。
本患者症状表现较轻, 自己无觉察, 其丈夫通过交流发现患者思维有异常, 坚持到医院检查。在我院行头颅MRI检查后, 发现异常收住院进一步检查治疗。
入院后脑脊液检查虽然发现有异常细胞, 由于临床表现及镜检结果不典型, 特别是到上级医院会诊后不考虑肿瘤, 确诊经历了曲折的过程, 曾考虑结核性脑膜炎、朊蛋白病以及结节病等。但是相关辅助检查结果均不支持。最后确诊是在上级医院第2次脑脊液检查中发现了肿瘤细胞。
目前认为, 脑脊液中发现肿瘤细胞是MC诊断的金标准。2004年关鸿志等报道其敏感性为75%~90%, 特异性为100%。有研究显示, 首次腰椎穿刺术检查脑脊液阳性率为50%, 3次以上检查阳性率可提高至90%[4]。
该患者在我院进行的第1次腰椎穿刺术, 在上级医院进行2次, 第3次发现肿瘤细胞。由此得出, 对于临床疑诊MC的患者, 应反复行腰椎穿刺术检查, 3次以上腰椎穿刺对提高敏感性意义不大, 且增加患者损伤风险。
有研究表明, 采集10 ml脑脊液标本可明显降低肿瘤细胞检出的假阴性率, 且并不增加患者腰椎穿刺后不良反应的发生[5]。脑脊液生化指标异常也有一定提示价值, 几乎没有MC患者的脑脊液生化指标是完全正常的[6]。该患者脑脊液生化检查蛋白升高, 脑脊液细胞数正常。出现了蛋白-细胞分离, 需要与吉兰-巴雷综合征相鉴别。
头颅增强MRI为诊断MC的首选影像学检查[7]。实体肿瘤来源的MC应用MRI检查具有较高的敏感性 (76%~100%) , 而对血液系统肿瘤的诊断率则略低[8]。
MRI通常表现为线性、结节样或不规则强化, 强化常在大脑脑沟、小脑脑叶、基底池及马尾部位较明显。
本患者出现了双侧额岛颞枕叶皮质、右侧侧脑室前角旁、四叠体池、环池、桥延池内多发异常强化影, 较为少见。易与各种感染所致的脑膜炎相混淆。提示对于临床上出现累及广泛大脑皮质、侧脑室旁、四叠体池、环池、桥延池的MRI强化影首先应除外MC。
本患者癌胚抗原149.0μg/L, 胃镜及结肠镜检查未发现消化系统肿瘤, 16层螺旋CT胸部平扫发现右肺中上叶及左肺上叶片状高密度影及纤维条索影。由于时间关系虽未行痰脱落细胞及支气管镜检查, 仍高度怀疑为呼吸系统肿瘤来源。
MC属于晚期恶性肿瘤, 预后较差, 未经过治疗的MC患者的中位生存期为6~8周, 经过治疗的患者, 其中位生存期为8~30周[9]。该患者生存期为8周。早期诊断成为影响预后的关键。综上所述, 对于老年患者, 当出现不明原因的认知功能障碍时, 要考虑到MC的可能。
参考文献
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文献出处：李敏,刘会英,彭延波,王大力,张江.以记忆力减退为首发表现的脑膜癌病一例[J].
,2018,20(08):870-872.