看图识病（139）：颈部疼痛

43岁男子，有终末期肾功能衰竭和颈部疼痛。

答案：茎突综合征又称茎突过长、Eagle综合征、茎突神经痛。

茎突综合征是由于茎突长度过长、方向或形态异常而产生的一系列颅面和颈部疼痛症状的总称，其临床症状呈非特异性，常见有颈部疼痛，咽痛，吞咽和咀嚼时咽部与舌根不适感或疼痛，咽部异物感，耳鸣，面部侧方区域不同程度的不适感等，并且可能在头部转动时加重。

一般认为，茎突长度超过25 mm即为过长，是造成茎突过长综合征的直接原因。茎突舌骨韧带或茎突下颌韧带骨化也会增加茎突的长度，组织学上见茎突尖端的纤维软骨组织向骨性组织转化。其发病率为1.4%~30%，好发于中青年，女性更为常见。双侧茎突过长在茎突过长综合征患者中比较常见，但双侧均出现临床症状者少见。

由于茎突过长综合征的临床表现缺乏特异性，故需要和导致颈面部疼痛的其他疾病相鉴别，包括颞下颌关节紊乱综合征、三叉神经痛、蝶腭神经痛、舌咽神经痛、喉上神经痛、肌筋膜痛、乳突炎、牙痛、慢性扁桃腺炎和咽炎，以及肿瘤等。

影像学表现对诊断茎突综合征帮助很大。全口曲面体层片可作为诊断是否有茎突过长的一种有效初筛工具，在数字化全景片上，可看到双侧的茎突形态，从而判断其是否过长以及钙化情况。近年来，3D-CT已经成为确诊茎突过长最可靠和常用的影像学检查手段，可以准确显影并测量茎突长度，使手术医师直观看到茎突的形态、角度，与周围组织结构的空间关系，对于手术治疗意义重大。

目前临床上治疗茎突过长综合征的方法分为药物疗法和手术治疗2种。药物疗法相对保守，常将利多卡因或类固醇激素类药物经扁桃体窝注入过长的茎突头周围，虽止痛效果比较确实，但持续时间较短，往往需要多次注射。

也有采用经咽侧壁用手按压茎突尖使其骨折的方法治疗茎突过长，但其疗效并不确定，风险较大，故一般不建议使用。目前，手术截除部分过长的茎突被作为治疗茎突过长综合征的首选方法，常用的有口外颈部入路和口内咽旁入路2种术式。口内入路截除茎突相对容易实施，耗时较短，可避免术后瘢痕和大范围组织剥离，被许多医师视为首选术式。

口内入路截除茎突时，常需先行同侧扁桃体切除术，然后经扁桃体床处向上分离、暴露茎突，确保视野清楚，以咬骨钳截除茎突。因此，口内入路存在手术视野局限、难度较大、伤及周围神经血管的危险性较大、对临床医师的技能要求较高、操作过程中易造成颈深部感染等缺点。

不论是常规术式，还是近年来报道的改良术式，如耳前入路、磨牙后扁桃体旁入路等，其主要关注点是一致的，即如何精确判断和找到茎突的位置，如何尽可能降低对周围重要组织结构损伤的风险并进行充分显露。基于此，我们考虑采用术中实时导航系统辅助进行小切口入路的茎突截除，以达到精确的手术切除，尽量减少对颈深部组织的剥离，并获得对邻近重要血管神经的保护。