Neurology病例：表现为孤立性脚趾伸展麻痹的卒中
75岁男性，因右脚突然无法穿住拖鞋来院就诊。患者脚趾（图1A-C，视频1-2）和脚踝可以背屈和跖屈，但右侧脚趾无法伸展（图1D，视频3）。 MRI可见左侧中央前回急性梗死（图2）。
中央前回皮质梗死后对侧纯运动性单肢轻瘫导致单个肢体多个动作不能。然而，本例患者仅限于脚趾伸展麻痹，提示初级运动皮层中脚趾运动的特定分布区，但是否存在这样的功能区，仍存在争议。
（图1：患者静息时双足[A]，嘱其脚趾背屈[B]，跖屈[C]和伸展[D]）
（图2：A-C：DWI；D-F：FLAIR；箭：中央沟）
丘脑梗死引起的血管性认知功能障碍二例
例1患者男性,44岁。主因记忆力减退1个月入住本院神经内科。
该患于入院前1个月出现远期及近期记忆力减退,其中近期记忆力下降更明显,不能回忆起在十几分钟前说过的事情, 并伴有右侧肢体无力,言语含糊。患者自患病以来逐渐出现反应迟钝,并因记忆力明显下降而出现心烦、失眠、焦虑、担心自己的工作能力及前途会因此受到影响,情绪明显低落。为明确诊治,遂来本院就诊,门诊以“记忆力减退原因待查”收入神经内科。
脑梗死病史6年,无遗留症状; 高血压4年; 否认糖尿病、吸烟史,偶尔少量饮酒史20年。
查体
意识清楚,语言欠流利,找词困难,双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,无眼震及复视,无中枢性面舌瘫,四肢肌力正常,右侧肢体肌张力减弱,右侧肢体腱反射增强,双侧Babinski征(+)。深浅感觉及共济运动检查未见明显异常。
头颅MRI图1。
图A、B: DWI像病灶显示左侧丘脑高信号( 箭头所示) ,提示左侧丘脑为新发的急性期梗死病灶
MMSE量表测定: 27分( 患者文化程度为高中) ,其中回忆能力为0分。Mo CA量表测定得分: 24分,其中表现为记忆和延迟记忆受损严重,同时出现计算力障碍。焦虑自评量表( SAS量表) 测定结果62.5分,有中度焦虑,抑郁自评量表( SDS量表) 测定结果为: 70分,有中度抑郁。
给予舒血宁注射液( 朗致万荣,Z14021871)20m L·d-1、脑蛋白水解物( 三联药业,H20051202)180mg·d-1、前列地尔( 北京泰德,H10980024)20μg·d-1、阿司匹林肠溶片( 拜耳医药,BJ20713) 100mg·d-1、阿托伐他汀片( 辉瑞制药,J99694)40mg ·d-1、松龄血脉康( 成都康弘,150107)3g·d-1,分3次口服、盐酸多奈哌齐( 卫材药业,H20050978) 5mg·d-1,治疗10d后症状好转后出院。
例2患者女性,63岁。主因右侧口角歪斜1个月,记忆力减退15d入住本院神经内科。
患者于入院前1个月劳累后出现右侧口角歪斜,伴嗜睡, 语言不清,于当地医院治疗15d症状好转后出院。出院后家人发现患者记忆力明显减退,甚至有时不能回忆起刚刚发生的事情,注意力不能集中,反应迟钝,症状呈持续性,门诊以“脑梗死?”收入我院神经内科。
糖尿病8年; 餐前血糖为7. 3mmol · L-1,餐后血糖为11.3mmol·L-1,否认高血压、冠心病。否认吸烟饮酒史。
查体: 意识清楚,语言欠流利,语速较慢,双侧瞳孔等大同圆,约3.0mm,对光反射存在,无眼震及复视,右侧中枢性面瘫, 四肢肌力及肌张力正常,双侧腱反射对称存在,双下肢病理征( -) ,深浅感觉及共济运动检查无明显异常。
头颅MRI( 图2)
图C、D: 头颅MRI扫描FLAIR像可见右侧丘脑( 箭头所示) 及侧脑室角周围呈高信号,提示有右侧丘脑的梗死及脑室周围白质脱髓鞘性病变。
MMSE量表测定为18分( 患者文化程度为初中) ,以记忆和延迟记忆损害突出,同时出现计算力障碍、空间构象障碍。 焦虑自评量表( SAS量表) 测定结果48分,无焦虑,抑郁自评量表( SDS量表) 测定结果为: 52分,无抑郁。
给予脑蛋白水解物( 三联药业,H20051202)180mg·d-1、前列地尔( 北京泰德,H10980024)20μg·d-1、阿司匹林肠溶片( 拜耳医药,BJ20713)100mg · d-1、阿托伐他汀片( 辉瑞制药,J99694) 40mg·d-1、尼莫地平( 拜耳医药,BJ20250)30 mg·d-1、 盐酸多奈哌齐( 卫材药业,H20050978)5mg·d-1,治疗6日症状好转后出院。
讨论
有文献报道4.6%的血管性卒中发生在丘脑和基底核[1]。认知功能障碍的神经解剖学基础包括大脑皮质下,特别是额叶白质环路中丘脑单一梗死灶可介导认知功能的损害[2]。丘脑对称地分布于第三脑室的两侧,是间脑中最大的灰质团块,由后交通动脉和大脑后动脉发出的多支小血管供血,主要包括丘脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑旁正中动脉,脉络膜后动脉。与记忆相关的丘脑核团为前核和背内侧核,它们与海马和额前区相联系,接受丘脑结节和旁正中动脉的血液供应[3]。研究发现丘脑结节动脉及丘脑旁正中动脉支配的丘脑核团受损,突出表现为意识障碍、记忆障碍、语言障碍(多见于左侧丘脑受损)、计算力障碍、视空间障碍(多见于右侧丘脑受损)以及人格情感障碍等,通常肢体的运动功能损害轻微,感觉障碍少见。目前认为丘脑与记忆有关的神经环路有2条:一条是基底外侧边缘环路中的杏仁核-丘脑背内侧核通路,与情感记忆有关;一条是内侧边缘环路(Papez环路)中的海马-丘脑前核通路,与空间记忆有关。此外,丘脑-前额的联络纤维中断与执行功能障碍有关,突出表现为执行速度慢、易冲动、注意力不集中、抽象思维损害。
分析以上两例患者症状及MRI病灶特点,显示例1应为内侧型,提示丘脑旁正中动脉狭窄或闭塞,例2应为前外侧型,提示丘脑结节动脉的狭窄或闭塞,从两例患者临床表现看,患者都表现为记忆力下降,MMSE量表测定结果示记忆及延迟记忆损害明显,并且两例都表现为计算力障碍、语言障碍、反应迟钝。其中例1患者病程中因疾病的压力逐渐出现情感障碍,抑郁量表评分提示中度抑郁,例2患者MMSE量表测定提示存在空间构象障碍。这两个病例都是具有临床影像学证据的皮质下单一急性卒中病灶,主要病变部位在丘脑,并且出现了与文献所述相符[4]的认知功能障碍。
临床研究证实丘脑梗死引起的血管性认知功能障碍( vascularcognitive impairment ,VCI) 主要表现为记忆、执行、空间及语言功能受损,还会出现行为学及心理学方面的临床症状。左侧丘脑前核梗死还可导致语言障碍[5],主要表现为找词及命名困难,但是言语理解、复述和书写能力正常,而且丘脑一些核团与边缘系统相联系还可引起抑郁及严重冷漠等情感障碍[6]。
丘脑关键核团与海马、前额等皮质区域互相联系参与了大脑信息的整合,因此丘脑各核团病变引起相关血管性认知功能障碍特点可以帮助我们更好的分析及掌握患者的病情,使患者得到更为有效的治疗。