避免 LC 术中胆管损伤，掌握这 6 点就够了
1985 年德国医师 Mühe 在直视镜下进行了首例腹腔镜胆囊切除术（LC）。在 1992 年，美国国立卫生研究院（NIH）达成专家共识，认为除了某些严重炎症及纤维化的急性胆囊炎（AC）患者，LC 对几乎所有有症状的胆囊结石患者都是一种安全，有效的治疗方法。
在《东京指南 2007》（TG07）和《东京指南 2013》（TG13）中，LC 适用于 I 级（轻度）和 II 级（中度）AC，对于 III 级 AC，建议在胆囊引流后择期进行。
但在《东京指南 2018（TG18）》中，该标准已修订为「如果患者自身和手术设施均满足严格的条件，某些 III 级 AC，也可以直接行 LC。」
指南列举出术中各种情况的解决方案（中转开腹及腹腔镜胆囊次全切除术等），提出了安全临界视野（CVS）和肝底优先技术的概念，实现 CVS 可以防止混淆胆囊管和胆总管及避免不必要的误伤。
有证据表明，BDI 风险的增加与 AC 严重程度呈正相关，尤其是 VBI 患者的预后较差 ，日本、韩国和台湾地区 400 多名专家就手术难度指标达成了专家共识 ，列举了 6 个保证 LC 手术安全性的措施。
Q1 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的手术难度有哪些指标？
除了术前因素和 AC 的严重程度外，术中情况被认为判断 AC 患者 LC 手术困难程度的指标。（D 级）
既往研究中将手术中转开腹率、手术时间和并发症发生率作为手术难度的指标。现在的研究发现，严重的炎症反应增加了 LC 的难度和术后并发症的发生率。
炎症重的 LC 并发症如 BDI 和 VBI 的发生率是开腹胆囊切除术的 2 到 5 倍，中转开腹率相关因素如表 1。
根据术前影像学和血液检查结果以及 TG13 分级等因素，手术难度的大小是可以预测的。一些研究还发现，如果在 AC 发病后 72 小时内进行手术，并发症较少，手术时间较短，手术难度较低 。
表 1 手术时间延长和中转开腹的危险因素
有文献还提出了术中发现的难度评分系统（见表 2），该系统集合了专家意见和大量不同国籍外科医生的 Delphi 共识 ，对于术中发现的情况进行赋分作为评价手术难度的标准，得分越高难度越大。
表 2 术中发现情况的难度评分
Q2急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术有哪些手术方式可供选择？
外科医生应根据术中发现的情况（建议 1，C 级）选择相应手术方法来预防 BDI。
1. 胆囊次全切除术
尽可能多的切除胆囊壁为次全切除术（而不是部分切除），包括开窗术，重建术及肝底优先技术等。
回顾性分析和荟萃分析显示：腹腔镜胆囊次全切除术（LSC）后胆漏较开腹胆囊切除术常见，但 BDI、术后并发症、再手术率和死亡率均较低。
在次全切除术后的长期随访中，约 5% 进行过次全切除后的胆囊重建术的患者存在胆囊结石复发，也有合并胆囊癌的相关报道，但发生率较低 。LSC 是避免胆管或血管损伤的重要手术方式。
2. 中转开腹
暂时没有 RCT 研究中转开腹的优缺点，但有荟萃分析发现中转开腹对局部术后并发症的发生率没有影响。
通过对日本、韩国等专家进行调查问卷显示，只有 17.5% 的人认为开腹手术更容易。因此，手术方式选择应根据外科医生的技术水平做出判断。当发现 LC 存在较大风险，可以在开腹后进行胆囊次全切除术。
3. 肝底优先技术
如果遇到 Calot 三角区严重炎症的困难病例，无法区分胆囊动脉和胆囊管，首选肝底部分优先切除方式（逆行切除胆囊）行腹腔镜胆囊次全切除术，避免了 BDI，而不是立即中转开腹。
在以往的研究中已经报道了肝底优先的优缺点，多个病例系列描述了肝底优先的成功应用。
但由于胆管损伤的发生率较低（约为 1/333），无法得出肝底优先技术在胆管损伤方面优于其它方式。
有一些研究报告指出当肝底优先逆行切除胆囊时，由于解剖层次的错误，可能会发生 VBI ，尤其对伴有炎性收缩的慢性胆囊炎患者。因此，手术解剖平面应始终接近胆囊。
Delphi 共识也指出，如果 Calot 三角由于瘢痕或严重纤维化而收缩无法达到 安全临界视野，应更改上述手术方式进行相应处理。
Q3 急性胆囊炎 LC 术中避免胆道损伤的要点是什么？
炎症纤维化前早期 LC：
一些研究发现早期行 LC 对 BDI 没有影响，而另一些研究发现早期 LC 可以减少 BDI，因此，AC 患者应在炎症和纤维化早期进行 LC，并可以减少手术时间和总费用。
严格安全视野（CVS）的创建：
Strasberg 等人提出的 CVS 概念已在世界范围内普及，CVS 主要强调在胆囊三角区解剖辨认出胆囊管与胆囊动脉，明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系后，再用肽夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。
暴露 CVS 是预防术中 BDI 的最常用方法，为了安全地行 LC，建议在夹闭或切断结构之前达到 CVS 的三个标准。
沿胆囊面解剖，标志点为肝脏第 4 段底部和 Rouvière 沟顶部，胆囊切除术中的任何手术均应在连接这两个标志的假想线上方进行，以避免损伤肝门结构和肝实质 。
如果胆囊面难以在 Calot 三角中识别，应首先尝试从胆囊颈背侧识别胆囊面。如果胆囊面仍然难以识别，则应考虑更改相应的术式。
随机应变：
根据术中发现而改变具体术式，已有报道说明腹腔镜胆囊次全切除术或开腹胆囊切除术可减少 BDI 发生率。
围手术期影像学评估：
术中胆道造影是否能降低 BDI，文献研究结果不一，有证据表明，术前磁共振胰胆管造影（MRCP）可减少并发症和中转开腹率，术中荧光胆道造影和术中超声可预防 BDI（D 级）。
Q4 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的安全步骤是什么？
腹腔镜胆囊切除术的标准化安全步骤（基于最近的 Delphi 共识）。
显露胆囊，若胀大的胆囊干扰视野，用针穿刺抽吸胆囊减压；
有效牵拉胆囊，在 Calot 的三角区形成一个平面并确定其边界（反向牵引；
从覆盖胆囊颈部的腹膜后叶开始剥离，将胆囊表面暴露在 Rouvière 沟上方；
在整个 LC 过程中保持胆囊的解剖平面；
解剖胆囊床的下部（至少 1/3），以获得 CVS；
手术始终对安全性的进行严格评价。
对于持续出血，主要用压迫止血，必要时应用外科能量器械，避免过度使用。如果无法获得清晰显示解剖上重要标志性的 CVS，则应考虑更改手术方式，要特别注意不要把胆总管误认为是胆囊管。
Q5 AC 合并胆总管结石一期治疗是否比二期治疗更有效？
两种方法都被证明是有效的。（B 级）
对于伴随的胆总管结石和胆囊结石，多项 RCT 和荟萃分析显示，一期（腹腔镜胆总管探查加腹腔镜胆囊切除术或术中 ERCP）和二期（ERCP 后限期行腹腔镜胆囊切除术）方法同样安全可行。
一项随机研究和一项荟萃分析得出结论，分阶段治疗的发病率更低，成功率更高。
根据自 2010 年以来的随机对照试验，进行荟萃分析，发现两种方式的胆总管结石取出成功率、并发症发生率和院内死亡率没有显著差异。
从患者的角度来看，一期处理，因为只需要一个步骤从而缩短了住院时间，降低了住院成本。
Q6「减孔手术」对急性胆囊炎有何作用？
由于尚不清楚 AC 减孔手术的优越性，因此极力建议仅在有限的、适当选择的患者中使用（D 级）。
TG18 中提到了减孔手术在 AC 患者中的作用。研究表明，AC 减孔手术除美容效果和减轻疼痛外没有其他优势。
「减孔手术」目前使用最多的为「单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）」和「针镜手术（NLC）」。
SILC 术后严重并发症（包括 BDI，再次手术，腹水，胆漏和腹部感染）以及中度并发症（未经治疗可改善的切口感染、胆漏或腹水）的发生率更高。
此外，SILC 的手术时间更长，一项荟萃分析还报道了从 NLC 到 LC 的中转率较高，因此，临床医生要谨慎选择减孔手术方式。