差点被漏诊的曲霉菌感染
临床实践中，一些医生对肺部真菌感染不太熟悉，处理上也不合理，而微生物检验相当于临床医生的眼睛，就处着至关重要的位置，我们的诊断就关乎患者的治疗。上星期一个病例，让我对自己的专业有了更深刻的认识。
患者男性，83岁，间断咳嗽10余年，最近咳嗽加重，后收入院。送我科做痰培养检查，检查出流感嗜血杆菌，给予患者头孢他啶抗感染治疗。输注抗生素后痰量减少，但发热症状改善不明显，气喘。医生打电话询问，感觉治疗效果不太好，是不是还有其他菌生长。我科知道医生对此患者很关注，放培养箱继续观察细菌生长情况，并嘱咐临床医生继续送检。两天以后，血平板上长了发黄的毛茸茸一片。看到的第一感觉是霉菌感染，赶紧接种到SGC平板上。然后又做乳酸酚棉染色，
显微镜检查观察如下图:
右图很清晰，很明显的黄曲霉菌。显微镜特征：分生孢子头开始呈放射状，逐渐成为疏松状。分生孢子梗壁厚粗糙，顶囊呈球形或近球形；小梗可单层，也可双层，或双单层同时存在，小梗布满顶囊表面，排列呈放射状；分生孢子球形或近球形，表面粗糙有刺；
联系临床，为黄曲霉菌可能性很大，建议使用伏立康唑抗真菌治疗。调整用药方向后，患者开始病情逐渐好转，体温下降，痰量减少，炎症指标慢慢恢复正常。
我科建议临床痰真菌培养，确定为黄曲霉菌，生长如下图。
菌落特点：快速生长；质地羊毛状或棉花状，有放射状沟纹；表面呈黄绿色到棕绿色，背带无色或淡黄色。
曲霉菌在自然界分布广泛，为条件致病性真菌，常由许多因素降低机体免疫力时，继发传染引起疾病。最常见的有烟曲霉、黑曲霉菌、黄曲霉菌。本菌生长迅速，形成丝状菌落，开始为白色，随着孢子的产生呈绿色或暗红色，镜检见分生孢子柄顶端有包囊，在包囊表面有带着串孢子的擎丝。
感染途径主要是呼吸道，其次为破坏皮肤和其他手术伤口、角膜、耳朵及消化道等。治疗曲霉菌的药物主要有这两类：多烯类（包括两性霉素）和唑类（氟康唑和伏立康唑）。伏立康唑是第2代唑类抗真菌药，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病国外经验提示该药耐受性好。近年来还有卡泊芬净，是一种新型的抗真菌药，主要用于对两性霉素和伊曲康唑治疗无效的侵袭性曲霉菌病。
对于真菌的诊断，不仅仅是临床，作为微生物的一员也必须要有思路。
（1）真菌的特性和接触数量；（2）宿主的免疫状态；（3）环境条件影响宿主与真菌之间的关系。
（1）基础病影响：常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；（2）长期大量使用广谱抗生素；（3）使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；（4）获得性免疫缺陷综合征。
需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等。
最后附上黄曲霉菌图一张，便于大家清晰了解。
本文为医家小二首发，作者：康婷芬转载需获授权
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